平成　年度　住民税特別徴収への切替申請書
鳴門市長様
平成　年　月　日提出
給（
特
与別
徴
支収
義
払務
者
者）
〒
特別徴収義務者
指　定　番　号
所在地
※提出の際、指定番号（7桁）をご記入ください。
※法人番号（13桁）をご記入ください。
法　人　番　号
電　話　番　号
名　称
代表者の
職氏名印
担当者氏名
次の納税義務者について
月分から特別徴収を希望します。
給与所得者
フリガナ
生年月日
氏　名
大
昭
平
年　月　日生
現住所
平成　年1月1
日現在の住所
普通徴収
年税額
円
普通徴収
納付済額
円（第　期分まで）
※徴収開始月のご記入がない場合は通知月の翌月からの徴収となります。
※納期限を過ぎた普通徴収の納期分については特別徴収の対象とはなりません。
宛名番号（※市町村記入）

市・県民税 普通徴収から特別徴収への切替依頼書

特別徴収への切替依頼書 （PDF 66.0KB）

特別徴収への切替依頼書…

普通徴収切替理由書に記載した人数・・・ 名