個人市･県民税特別徴収への切替依頼書 市受付印 平成 年 月 日提出 五 泉 市 長 様 給 与 支 払 者 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 特別徴収義務者 指定番号 〒 所在地 （新規の場合は記入不要） 納入書の要・不要の別 要・不要 フリガナ 名称 係 連絡先 代表者の 職氏名印 印 氏名 電話 ◎下記の者について特別徴収を希望します。 特別徴収に切り替える者の住所・氏名 生年月日 特別徴収 開始希望年月 普通徴収 納付済額 備考 住所 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 円 フリガナ 氏名 年 月 日 （ 月 日納入予定） （ 期分まで納入済） 住所 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 円 フリガナ 氏名 年 月 日 （ 月 日納入予定） （ 期分まで納入済） 住所 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 円 フリガナ 氏名 年 月 日 （ 月 日納入予定） （ 期分まで納入済） 住所 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 円 フリガナ 氏名 年 月 日 （ 月 日納入予定） （ 期分まで納入済） 記載例 【 新規に特別徴収を開始する場合 】 個人市･県民税特別徴収への切替依頼書 市受付印 平成28 年12 月１0 日提出 五 泉 市 長 様 給 与 支 払 者 （ 特 別 徴 収 義 務 者 ） 〒 所在地 特別徴収義務者 指定番号 959-1692 新潟県五泉市太田1094-1 納入書の要・不要の別 フリガナ ○○ショウジカブシキガイシャ 名称 代表者の 職氏名印 ○○商事株式会社 株○ 式 印 ○ 五泉 太郎 会商 社事 12345 （新規の場合は記入不要） 連絡先 要・不要 係 経理係 氏名 五泉 花子 電話 （0250）43-3911 ◎下記の者について特別徴収を希望します。 特別徴収に切り替える者の住所・氏名 住所 五泉市村松乙130－1 フリガナ ムラマツ ジロウ 氏名 村松 次郎 住所 特別徴収 開始希望年月 生年月日 Ｈ 28 年１２ 月 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ ５０ 年１ 月１ 日 （1 月10 日納入予定） Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 特別徴収の開始希 備考 望月を必ず記載し てください。 普通徴収 納付済額 90,000 円 （３ 期分まで納入済） 円 フリガナ 氏名 住所 年 月 日 （ 月 日納入予定） （ 期分まで納入済） Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 円 フリガナ 氏名 住所 年 月 日 （ 月 日納入予定） （ 期分まで納入済） Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 円 フリガナ 氏名 年 月 日 （ 月 日納入予定） （ 期分まで納入済） - 8 - 普通徴収の納付済 額を本人に確認の うえ、記載してく ださい。
© Copyright 2024 ExpyDoc
