第 19 号様式（第 18 条関係） 記入された日 平成○○年○○月○○日 ※変更された日より３０日以 東京都知事 殿 変更後の管理者の 住 所 氏名・住所・電話番号 氏 名 を記入ください 押印ください 内にご提出ください 印 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 電話番号 ( ) 浄化槽法第 10 条の２第３項の規定により、次のとおり報告します。 ○○町○○字▽△-×○ 設 置 場 所 氏 浄 変 化 更 名 法人にあっては名称 変更後の管理者の方の氏名 変更後の管理者の 電話○○○○（ ○○ ）○○○○ 氏名・住所・電話番号 及び代表者の氏名 を記入ください 住 槽 浄化槽の設置場所の住所 後 所 ○○町△△字○○-×△ 法人にあっては主た る事務所の所在地 管 氏 理 変 名 法人にあっては名称 変更前の管理者の方の氏名 変更後の管理者の 電話○○○○（ ○○ ）○○○○ 氏名・住所・電話番号 及び代表者の氏名 者 更 住 前 所 を記入ください ○○町○○字▽△-×○ 法人にあっては主た る事務所の所在地 変 更 年 月 日 平成 備考 本書は正副２部提出すること。 建築確認番号 又 変更された年月日を記入 月 してください 日 受 付 同じものを２部提出してください 号 年 第 は 設置届受理番号 年 月 平成 年 月 日 日 （日本工業規格Ａ列４番）
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