東京都知事殿

第 19 号様式（第 18 条関係）
記入された日
平成○○年○○月○○日
※変更された日より３０日以
東京都知事
殿
変更後の管理者の
住
所
氏名・住所・電話番号
氏
名
を記入ください
押印ください
内にご提出ください
印
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
電話番号
(
)
浄化槽法第 10 条の２第３項の規定により、次のとおり報告します。
○○町○○字▽△-×○
設置場所
氏
浄
変
化
更
名
法人にあっては名称
変更後の管理者の方の氏名
変更後の管理者の
電話○○○○（ ○○ ）○○○○
氏名・住所・電話番号
及び代表者の氏名
を記入ください
住
槽
浄化槽の設置場所の住所
後
所
○○町△△字○○-×△
法人にあっては主た
る事務所の所在地
管
氏
理
変
名
法人にあっては名称
変更前の管理者の方の氏名
変更後の管理者の
電話○○○○（ ○○ ）○○○○
氏名・住所・電話番号
及び代表者の氏名
者
更
住
前
所
を記入ください
○○町○○字▽△-×○
法人にあっては主た
る事務所の所在地
変更年月日
平成
備考本書は正副２部提出すること。
建築確認番号
又
変更された年月日を記入
月してください
日
受
付
同じものを２部提出してください
号
年
第
は
設置届受理番号
年
月
平成
年
月
日
日
（日本工業規格Ａ列４番）

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