【記載例】 相続人代表者指定届 第 号 提出する日を記入してください → 平成 ○○ 年 ○月 ○○日 東郷町長 殿 申請者氏名 東 郷 花 子 下記のとおり被相続人に係る徴収金の賦課徴収（滞納処分を除く。）及び還 付に関する書類を受領する代表者として指定しましたので、地方税法第９条の ２第１項の規定により届け出ます。 相 続 人 代 表 者 被 相 続 人 個人番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 氏 名 東 郷 花 子 住 所 東郷町大字春木字羽根穴１番地 氏 名 東 郷 太 郎 印 被相続人 との続柄 妻 電話（０５６１）３８ － ３１１１ 死亡時の 住（居）所 東郷町大字春木字羽根穴１番地 死亡年月日 平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日 住 （居） 所 被相続人 との続柄 個人番号 氏 名 印 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 8 東郷町大字春木字北反田１４番地 長男 相 東 郷 次 郎 続 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 人 （ 東郷町大字諸輪字北山158番地90 次男 東 郷 三 郎 相 続 人 代 表 者 ※相続人全員の住所・氏名・個人番号の記入と を 押印（認印可）をしてください 除 く ） 印 印 注１ 相続人本人の署名が因難な場合、本人の了解を得ていただければ代筆でも構いません。 注２ 「相続人」欄が足りない場合は、裏面に記載してください。 注３ 「個人番号」欄には、個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等 に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。 注４ この届は、民法上の相続や相続税とは何ら関係ありません。
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