身体障害者手帳再交付申請書
平成
居 住
地
職
業
年
月
日
佐賀市
ふりがな
氏
名
印
明・大
昭・平
年
（ 男・女 ）
月
日生
電話番号
個人番号
15歳未満の児童
（申請者との続柄）
ふ り が な
氏
名
昭・平
年
月
日生
個人番号
佐
賀
市
長
殿
私は、さきに手帳の交付を受けましたが
紛 失 し ま し た の で
破損し使用に堪えませんので
新手帳に変更したいので
関係書類
を添えて再交付を申請します。
旧手帳番号
県第
号 ( 昭・平
障 害 名
備考
1
(
年
種
月
日交付 )
級 )
身体障害のある15歳未満の児童については、保護者が代わって申請することに
なっている。この場合には、児童の氏名、生年月日及び個人番号を
することとし、保護者の個人番号は記入する必要がないこと。
2 不要の文字は、抹消すること。
内に記入