村・県民税特別徴収切替依頼届出書

村・県民税　特別徴収切替依頼届出書
指定番号
氏名また
西米良村長　殿
㊞
給与支払者
は名称
（特別徴収
平成　年月日提出義務者）
所　在　地
課・係
氏名
TEL
（ア）
（ウ）
（イ）
下記の給与所得者について、普通徴収より特別徴収に変更をお願いします。
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名
生年月日
普通徴収年税額
大・昭・平　年　月　日
住　所
ﾌﾘｶﾞﾅ
大・昭・平　年　月　日
住　所
から徴収し納入する
納付済税額
期
から徴収し納入する
納付済税額
特別徴収開始月
（　）
2.　正社員となったため
申
円請 3.　本人の希望
理
円由 4.　その他
（　）
1.入社のため
通知書番号
(普通徴収分)
普通徴収年税額
大・昭・平　年　月　日
2.　正社員となったため
申
円請 3.　本人の希望
理
円由 4.　その他
1.入社のため
通知書番号
(普通徴収分)
特別徴収開始月
氏　名
生年月日
期
普通徴収年税額
住　所
ﾌﾘｶﾞﾅ
納付済税額
特別徴収開始月
氏　名
生年月日
1.入社のため
通知書番号
(普通徴収分)
期
から徴収し納入する
2.　正社員となったため
申
円請 3.　本人の希望
理
円由 4.　その他
（　）
※普通徴収から特別徴収へ変更の希望のあった場合は、この届出書を使用してください。（不足の場合はコピーしたものをご利用ください。）
※既に納期限が到来している普通徴収税額については、特別徴収への変更はできません。

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