オレンジシート 2016ハーフシーズンシートお申込書 大宮アルディージャ 行き 申込日： 年 月 日 ＦＡＸ：０４８－６２１－３０５５ ※お間違えの無い様によくお確かめの上送信願います。 ※お申込は手帳貼付シートと一緒にＦＡＸまたは郵送でお願いいたします。 ※印は必須です。 お客様基本情報 ２０１６シーズン会員ＩＤ （２０１６ファンクラブの方） □男 ふりがな 性別 ※お申込者氏名 購入種別 □女 □２０１６ ﾌｧﾝｸﾗﾌﾞ □新規 〒 ※ご住所 ※ お電話番号・FAX番号 TEL： （ ） FAX： （ ） ※ メールアドレス 携帯電話 ※生年月日 @ 西暦 年 月 日 ファミリーメンバー登録情報 代表者ふりがな ※ファミリー登録 代表者ＩＤ ※既にＩＤをお持ちの方 □する □しない 代表者お名前 ☆ファミリー登録で「する」をチェックされたお客様のみ、「ファミリー代表者ＩＤ」、「お名前」、「ふりがな」をご記入ください。 ☆ファミリーメンバーにご登録いただくと、登録人数分のファミリー特典を進呈いたします。 ☆ファミリーメンバーにご登録いただく方は、同一の住所にお住まいの方とさせていただきます。 ☆ハーフシーズンシートお申込いただかない方でも、ファミリーメンバー登録が可能です。その場合は、ファンクラブお申込書にご記入ください。 オレンジシート ２０１６ハーフシーズンシートお申込欄 席 種 価 格 チェック欄 オレンジシート ホームバックＳ １４，２５０円 □ オレンジシート ホームサポーターゾーン ６，５００円 □ 備考 ５００円 カード発行手数料 円 合計金額 ☆シーズンシート１組につき、お一人様のお客様情報が必要となります。２組以上お申し込みの場合は、お手数ですが組数分のお申込書にご記入ください。 ☆ファミリーメンバーの年会費は1,000円/年となります。 ☆ＩＣカード、情報カード、特典はご登録住所に送付いたします。 駐車場【□不要 □要】 ※どちらかにチェックをお付けください。 ご要望 ※【要】にチェックされた場合は、「車椅子駐車証申込書」を一緒にお送りください。 お支払い方法 □ クレジットカード ※お支払い回数は一括 ＦＡＸ・郵送申込の方の のみの扱いとなります。 予めご了承ください。 支払方法 ご利用カード VISA MASTE DC カード番号（16桁) 有効期限(MONTH/YEAR) □ コンビニ JCB / カード名義 セブンイレブンのみのお取扱となります。お申し込み到着後払込番号をお知らせいたします。 ◎上記に記載されている個人情報への郵便・メールマガジン等の送付を希望しません。 チェック欄 □ UFJ NICO
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