オレンジシート　2015シーズンシートお申込書大宮アルディージャ　行き申込日：　年　月　日ＦＡＸ：０４８－６２１－３０５５ ※お間違えの無い様によくお確かめの上送信願います。 ※お申し込みは手帳貼付シートと一緒にＦＡＸ・郵送または、オレンジスクウエアに直接お持ちください。 ※印は必須です。お客様基本情報 2014シーズン会員ＩＤ（継続の方のみ） □男性別ふりがな ※お申込み者氏名 □継続購入種別 □女 □新規〒 ※ご住所 ※　お電話番号・FAX番号 TEL：　（　） FAX：　（　） ※　メールアドレス携帯電話 ※生年月日 @ 西暦　年　月日ファミリーメンバー登録情報代表者ふりがな ※ファミリー登録 □する　□しない代表者ＩＤ ※既にＩＤをお持ちの方代表者お名前 ☆ファミリー登録で「する」をチェックされたお客様のみ、「ファミリー代表者ＩＤ」、「お名前」、「ふりがな」をご記入下さい。 ☆ファミリーメンバーにご登録いただくと、登録人数分のファミリー特典を進呈いたします。 ☆ファミリーメンバーにご登録いただく方は、同一の住所にお住まいの方とさせていただきます。 ☆シーズンシートお申込いただかない方でも、ファミリーメンバー登録が可能です。その場合は、ファンクラブお申込書にご記入下さい。オレンジシート　2015シーズンシートお申込欄席　種価　格チェック欄オレンジシートホームバックＳ２８，５００円 □ オレンジシートホームサポーターゾーン１３，０００円 □ 備考 ☆継続のお客様も確認の為、ご記入下さい。 ☆上記シーズンシート料金に加え、新シーズンシートパス（nanaco）発行のため「サービス利用料」として500円をいただきます。 ☆シーズンシート１組につき、お一人様のお客様情報が必要となります。２組以上お申し込みの場合は、お手数ですが組数分のお申込書にご記入下さい。 ☆ファミリーメンバーの年会費は1,000円/年となります。 ☆ＩＣカード、情報カード、特典はご登録住所に送付いたします。ご要望お支払い方法ご利用カード □ クレジットカード ※お支払い回数は一括のみＦＡＸ・郵送申込の方のの扱いとなります。予めご了承下さい。支払方法アルディージャＪＡＣＣＳＪＣＢカード MASTER DC カード番号（16桁) 有効期限(MONTH/YEAR) オレンジスクウェア申込の方の支払方法 VISA / カード名義 □ コンビニセブンイレブンのみのお取扱となります。お申し込み到着後払込番号をお知らせいたします。 □　現金大宮アルディージャ　クラブショップ「オレンジスクウェア」受付の方のみのお取扱となります。 □　クレジットカード・iD 大宮アルディージャ　クラブショップ「オレンジスクウェア」受付の方のみのお取扱となります。 ※2015年1月31日までにお申込いただいた方は、2015イヤーブックにお名前を掲載することができます。 2015イヤーブックへのお名前掲載を　□希望する　□希望しない　掲載名 ☆希望する方で、掲載のない方はお申込者名を掲載いたします。☆チェックがない場合は、掲載いたしませんので、予めご了承下さい。 ◎上記に記載されている個人情報への郵便・メールマガジン等の送付を希望しません。　チェック欄　□ UFJ NICOS