三種町地域おこし協力隊応募申込書
平成
年
月
日現在
ふりがな
氏
写真を貼る位置
1. 縦36～40mm
名
2. 横24～30mm
生年月日
昭和・平成
年
月
日（満
歳）
性別
3. 本人単身胸から上
男・女
ふりがな
4. 裏面にのりづけ
5. 裏面に氏名記入
現住所
〒
住民票の登録されている住所
〒
電話番号（
）
－
携帯電話番号
ＦＡＸ（
）
－
）
－
e-mail
ふりがな
(現 住 所 以 外 に 連 絡 を 希 望 す る 場 合 の み 記 入 し て 下 さ い 。 )
連絡先
〒
電話番号（
年
）
－
月
ＦＡＸ（
学歴・職歴
記入上の注意 １．鉛筆以外の黒または青の筆記用具で記入。
２．数字はアラビア文字で、文字はくずさず正確に記入。
年
月
免許・資格
「地域おこし協力隊」に応募した動機について
特技・趣味・得意科目について
これまで参加したことのある社会活動について（ボランティアなどについて具体的に記入して下さい。）
あなたの短所・長所について
クアオルトによるいきいきプロジェクト推進のため、取り組みたいこと