（様式第 1 号）宛先平成 27 年(2015 年)度豊中市補足給付補助金交付申込書豊中市長豊中市実費徴収にかかる補足給付補助金交付要綱第 7 条第 1 項の規定により、豊中市補足給付補助金について、次のとおり申込みます。補助金支給対象となった場合は、下記の指定口座に振り込むよう指定します。なお、補助金交付に際し、市が施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定台帳、世帯の生活保護情報、税務情報、保育料等納付状況等を閲覧することを承諾します。提出日平成住所〒５６－年月日豊中市ふりがな印基本情報電話番号保護者名記名・押印に変えて署名でも可です。可能な限り日中に連絡がつく電話番号をご記入ください。ふりがな生年月日児童名認定号数１号・２号・３号銀行番号年月保育園・幼稚園認定こども園銀行・信用金庫・農協日歳児クラス店番号支店信用組合・労働金庫振込先出張所普通口座口座番号(右詰めで記入) 口座名義(カタカナ) 対象児童の保護者名義の口座に限ります。 ①副食材料費(対象:１号認定) 徴収月徴収額（Ａ）下記の欄にご記入いただくか、または各月の金額がわかる明細書を裏面にのりづけしてください。徴収月徴収額（Ａ）徴収月徴収額（Ａ）徴収月徴収額（Ａ）４月円７月円１０月円１月円５月円８月円１１月円２月円６月円９月円１２月円３月円Ａの合計額円(Ｂ) 年月副食材料費は上記、または別紙明細書のとおりであることを証明します。日施設・事業者印 ②教材費・行事費など（対象:１・２・３号認定）下記の欄にご記入いただくか、または各月の金額がわかる明細書やレシートを裏面にのりづけしてください。徴収月徴収額(Ｃ) 品目徴収月徴収額(Ｃ) 品目徴収月徴収額(Ｃ) 月円月円月円月円月円月円月円月円月円月円月円月円月円月円月円月円月円月円Ｃの合計額円(Ｄ) 品目！記入しないでください！市記入欄受付番号認定号数号対象月数 ①の補助限度額(２・３号は０円) ４，５００円× (Ｆ)と合計額(Ｂ)と比べて低い方 ②の補助限度額ヶ月(Ｅ)＝ヶ月円(Ｆ) 円(Ｇ) ２，５００円× (Ｈ)と合計額(Ｂ)と比べて低い方合計申請額第１階層だった月数(Ｅ) ヶ月(Ｅ)＝円(Ｈ) 円(Ｉ) (Ｇ)と(Ｉ)の合計額円領収書など添付欄のりしろ給食代の中の副食材料費や教材費・行事費が分かる領収書の写しなどをのりづけしてください。封筒に領収書の写しなどを入れて、封筒ごとのりづけしてもかまいません。平成２７年度用の用品でしたら、平成２７年３月以前の日付でも補助の対象になります。 ※添付する書類の例 ① 保育園や幼稚園、認定こども園が作成した明細書 ② 領収書の写し ③ 集金袋の写し ④ 口座引き落とし状況の分かる通帳の写し ⑤ 用品を買ったレシートの写し（対象の物品に目印をつけてください）のりしろ