様式１－１´ 平成 鹿児島市長 森 年 月 日 博 幸 様 （共同企業体の名称） 代表構成員） 住 所 電話番号 ＦＡＸ 会社名 代表者 役職名 氏名 印 構成員） 住 所 電話番号 ＦＡＸ 会社名 代表者 役職名 氏名 印 参 加 表 明 書 平成２８年５月 告示第 号で鹿児島市が公募した次の業務に係る企画提案競技に参加したい ので、関係書類を添えて参加表明書を提出します。 なお、「鹿児島市公共交通ビジョン改定に係る調査検討業務委託契約企画提案競技実施要領」に記載さ れた参加資格を満たす者であること、提出書類等の内容が事実と相違ないことを誓約します。 業務の名称 鹿児島市公共交通ビジョン改定に係る調査検討業務委託 共同企業体名 会社名 郵便番号・住所 担 当 者 所 属 役 職 氏 名 電話番号 E-mail ※共同企業体の代表構成員に属する担当者を記入してください。 ※参加担当者が駐在する事務所の郵便番号及び住所を記入してください。 様式１－２´ 参加表明者（企業）資格審査確認書 会社名） 登 ①建設コンサルタント登録規程第 ２条別表中「都市計画及び地方 計画部門」登録 録 番 号 登 録 年 ②建設部門（選択科目が「都市及 び地方計画」に限る）の技術士 を５人以上有すること 年 月 月 日 日 人 ③同種又は類似業務の実績（平成２１年度以降において完了した業務） 都道府県、政令市、中核市において、次に掲げる同種業務又は類似業務の完了の実績。 (ｱ) 同種業務 都市・地域総合交通戦略または地域公共交通網形成計画の策定・改定に関する業務 (ｲ) 類似業務 ａ 市町村マスタープラン（都市マス）の策定又は改訂に関する業務 ｂ 都市計画基礎調査の解析業務 ｃ 都市計画区域マスタープランの策定又は改訂に関する業務 ※１類似業務実績が多数ある場合は、代表的なものを３件以内で記載（件数により評価） 業務名 同種/ 類似 年度 発注機関 契約金額 業務概要及び特徴 （万円） ※２鹿児島市内の営業所等の有無 営業所等が有の場合所在地 有 ・ 鹿児島市 ※２は、参加資格要件ではないが、選定評価の対象とする。 （注）共同企業体の代表構成員及び構成員について各々提出すること。 無 様式１－３´ 予定管理技術者となるべき者の経歴等 会社名 ふりがな ①氏名 ②生年月日 年 月 日 ③所属・役職 ④保有資格 登 録 番 号 登 技術士（総合技術監理部門） 【選択科目が「建設－都市及び地方計画」に限る。 】 技術士（建設部門） 【選択科目が「都市及び地方計画」に限る。 】 ＲＣＣＭ（都市計画及び地方計画部門） 録 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ⑤同種又は類似業務経歴（３件まで） 業 務 名 同種／ 発注機関 業務概要及び特徴 類似 (契約金額) （ 技術者として従事） ( 万円) （ 技術者として従事） ( 万円) （ 技術者として従事） ( 万円) 履行期間 ⑥手持業務の状況（参加表明書提出時点） 、契約金額５００ 万円以上 業務名 発注機関 履行期間 契約金額（万円） (契約金額計 （注）共同企業体の代表構成員及び構成員について各々提出すること。 万円) 様式１－４´ 予定管理技術者となるべき者の同種又は類似業務実績 □ 同種業務：都市・地域総合交通戦略または地域公共交通網形成計画の策定・改定 □ 類似業務：ａ 市町村マスタープラン（都市マス）の策定又は改訂に関する業務 ｂ 都市計画基礎調査の解析業務 ｃ 都市計画区域マスタープランの策定又は改訂に関する業務 に関する業務 業務分類 業務名 TECRIS 登録番号 契約金額 万円 履行期間 発注機関名 住 T 所 E L 業務の概要 （○○技術者として従事） 業務の技術的特 徴 当該技術者の業 務担当の内容 注 1：業務分類は、該当する分類に印をつける。 注 2：業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述すること。 （注）共同企業体の代表構成員及び構成員について各々提出すること。 様式１－５´ 予定担当技術者となるべき者の経歴等 会社名 ふりがな ①氏名 ②生年月日 年 月 日 ③所属・役職 ④保有資格 登 録 番 号 登 技術士（総合技術監理部門） 【選択科目が「建設－都市及び地方計画」に限る。 】 技術士（建設部門） 【選択科目が「都市及び地方計画」に限る。 】 ＲＣＣＭ（都市計画及び地方計画部門） 録 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ⑤同種又は類似業務経歴（３件まで） 業 務 名 同種／ 発注機関 業務概要及び特徴 類似 (契約金額) （ 技術者として従事） ( 万円) （ 技術者として従事） ( 万円) （ 技術者として従事） ( 万円) 履行期間 ⑥手持業務の状況（参加表明書提出時点） ，契約金額 500 万円以上 業務名 発注機関 履行期間 契約金額（万円） (契約金額計 （注）共同企業体の代表構成員及び構成員について各々提出すること。 万円) 様式１－６´ 予定担当技術者となるべき者の同種又は類似業務実績 □ 同種業務：都市・地域総合交通戦略または地域公共交通網形成計画の策定・改定 □ 類似業務：ａ 市町村マスタープラン（都市マス）の策定又は改訂に関する業務 ｂ 都市計画基礎調査の解析業務 ｃ 都市計画区域マスタープランの策定又は改訂に関する業務 に関する業務 業務分類 業務名 TECRIS 登録番号 契約金額 万円 履行期間 発注機関名 住 T 所 E L 業務の概要 （○○技術者として従事） 業務の技術的特 徴 当該技術者の業 務担当の内容 注 1：業務分類は、該当する分類に印をつける。 注 2：業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述すること。 （注）共同企業体の代表構成員及び構成員について各々提出すること。 様式１－７ 予定管理技術者 会社名 ふりがな ①氏名 ②所属・役職 ※様式１－３´に掲げる予定管理技術者となるべき者から選定すること。 予定担当技術者 会社名 ふりがな ①氏名 ②所属・役職 ※様式１－５´に掲げる予定担当技術者となるべき者から選定すること。
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