平成2 8 年度 就学援助申請書( 準要保護)

様式
平成2 8 年度
特別支援学級用
就学援助申請書( 準要保護)
(特 別 支 援 教 育 就 学 奨 励 費 )
宗像市長 あ て
家庭の経済的理由によ り 困窮し ている ため、 次のと おり 就学援助を 申請し ま す。
フリガ ナ
申請日
申請者
( 保護者)
住所
印
平成
電話番号
( ※必ず連絡のつく 番号)
年
月
日
携帯(
)
-
自宅(
)
-
〒
宗像市
家庭の状況( 援助対象の児童生徒を 上段に、 その他全員を 下段に記入。 世帯分離し て いる 者も 含む。 )
氏名
申請者から 見た
生年月日
続柄
対
象
児
童
生
徒
職業・ 学校名・ 学年
大正
昭和
平成
年
月
日
大正
昭和
平成
年
月
日
昭和
平成
年
月
日
大正
昭和
平成
年
月
日
大正
昭和
平成
年
月
日
大正
昭和
平成
年
月
日
大正
昭和
平成
年
月
日
大正
昭和
平成
年
月
日
昭和
平成
年
月
日
大正
昭和
平成
年
月
日
収入の有無
小・ 中
学校
年
小・ 中
学校
年
小・ 中
学校
年
小・ 中
学校
年
大正
児
童
生
徒
と
同
居
す
る
家
族
有・ 無
有・ 無
有・ 無
有・ 無
大正
あてはまる項目に
○をつけて下さ い。
住居の状況
1
賃貸等
・
ひと り 親家庭等医療証等
1
該当あ り
・
有・ 無
有・ 無
2
2
持 家( 親 族 名 義 、 そ の 他 賃 貸 以 外 )
該当な し
口座振込依頼書: 就学援助が決定さ れた と き は下記の口座への振込を 依頼し ま す。 ( 口座科目: 普通)
フ リ ガナ
金融機関名
口座名義人
支店名
( 支) 店
申請者( 保護者) に限り ま す。
口座番号
※訂正する と き は、 必ず訂正印を 押し て下さ い。
誓約・ 同意書
1
2
就学援助申請書等の記載事項は、 事実に相違あ り ま せん。
こ の申請の決定に当た り 、 必要な 範囲内において 私及び私と 生計を 一にする 者( 世帯分離し て いる 者を 含む)
について は、 宗像市が保有する 住民情報な ら びに収入の状況を 確認し 、 閲覧する こ と に同意し ま す。
な お、 住民情報等の閲覧について は、 生計を 一にする 者すべて に閲覧の同意を 得て いま す。
3
就学援助申請書の記載事項に変更が生じ た 場合は、 速やかにお届けし ま す。
4
就学援助の対象と な っ て いる 学校給食費等について は、 滞納し ま せん。
滞納した場合は、就学援助費の支給が学校経由に切り替えられ、児童生徒が在学する学校口座へ直接
入金され給食費等に充当されることを了承いたします。
5
就学援助費の過誤受領等の場合は、 教育委員会の指示に従っ て 返納し ま す。
署名
印