様式 平成２ ８ 年度 特別支援学級用 就学援助申請書（ 準要保護） (特 別 支 援 教 育 就 学 奨 励 費 ) 宗像市長 あ て 家庭の経済的理由によ り 困窮し ている ため、 次のと おり 就学援助を 申請し ま す。 ﾌﾘｶﾞ ﾅ 申請日 申請者 ( 保護者) 住所 印 平成 電話番号 （ ※必ず連絡のつく 番号） 年 月 日 携帯（ ） － 自宅（ ） － 〒 宗像市 家庭の状況（ 援助対象の児童生徒を 上段に、 その他全員を 下段に記入。 世帯分離し て いる 者も 含む。 ） 氏名 申請者から 見た 生年月日 続柄 対 象 児 童 生 徒 職業・ 学校名・ 学年 大正 昭和 平成 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 収入の有無 小・ 中 学校 年 小・ 中 学校 年 小・ 中 学校 年 小・ 中 学校 年 大正 児 童 生 徒 と 同 居 す る 家 族 有・ 無 有・ 無 有・ 無 有・ 無 大正 あてはまる項目に ○をつけて下さ い。 住居の状況 １ 賃貸等 ・ ひと り 親家庭等医療証等 １ 該当あ り ・ 有・ 無 有・ 無 ２ ２ 持 家（ 親 族 名 義 、 そ の 他 賃 貸 以 外 ） 該当な し 口座振込依頼書： 就学援助が決定さ れた と き は下記の口座への振込を 依頼し ま す。 （ 口座科目： 普通） フ リ ガナ 金融機関名 口座名義人 支店名 （ 支） 店 申請者（ 保護者） に限り ま す。 口座番号 ※訂正する と き は、 必ず訂正印を 押し て下さ い。 誓約・ 同意書 １ ２ 就学援助申請書等の記載事項は、 事実に相違あ り ま せん。 こ の申請の決定に当た り 、 必要な 範囲内において 私及び私と 生計を 一にする 者( 世帯分離し て いる 者を 含む) について は、 宗像市が保有する 住民情報な ら びに収入の状況を 確認し 、 閲覧する こ と に同意し ま す。 な お、 住民情報等の閲覧について は、 生計を 一にする 者すべて に閲覧の同意を 得て いま す。 ３ 就学援助申請書の記載事項に変更が生じ た 場合は、 速やかにお届けし ま す。 ４ 就学援助の対象と な っ て いる 学校給食費等について は、 滞納し ま せん。 滞納した場合は、就学援助費の支給が学校経由に切り替えられ、児童生徒が在学する学校口座へ直接 入金され給食費等に充当されることを了承いたします。 ５ 就学援助費の過誤受領等の場合は、 教育委員会の指示に従っ て 返納し ま す。 署名 印
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