様式第１１の３（第４３条の１１関係） 地区計画の区域内における行為の変更届出書 平成 年 月 日 東京都台東区長 殿 届出者 住 所 氏 名 電 話 印 ○ 都市計画法第５８条の２第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出 ます。 記 １ 当初の届出年月日 平成 年 月 日 ３ 変更部分にかかる行為の着手予定日 平成 年 月 日 ４ 変更部分にかかる行為の完了予定日 平成 年 月 日 ２ 変更の内容 備考 １ 届出人が法人である場合においては、氏名、その法人の名称及び代表者の 氏名を記載すること。 ２ 変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。 平成 委 任 年 月 日 状 東京都台東区長 殿 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 敷地の所在地（地名地番） 台東区 丁目 私は、下記の者を代理人と定め「都市計画法第５８条の２第２項の規定に基づく届出」 の手続きを委任します。 記 代理人 住 所 氏 名 会社名 連絡先 担当者 （℡） 様式第１１の３（第４３条の１１関係） 記入例：建築物・屋外広告物の変更届出 地区計画の区域内における行為の変更届出書 平成○○年 ○月○○日 工事着手の３０日前 までに提出してください 東京都台東区長 殿 住 所 氏 名 電 話 届出者 台東区浅草１丁目○―△―□ 台東 太郎 印 ○ 03－××××－×××× 都市計画法第５８条の２第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出 ます。 記 １ 当初の届出年月日 ２ 変更の内容 平成 ○○年 変更の内容に関しては、 押印前にあらかじめ ご相談ください ○月 △△日 建築物等の形態またはその他の意匠の変更 建築物等の用途の変更 変更内容が多い場合、 （詳細は別紙参照のこと） 別紙に詳細を記載して 下さい ３ 変更部分にかかる行為の着手予定日 平成 ２６年 △月 ××日 ４ 変更部分にかかる行為の完了予定日 平成 ２６年 ×月 ○○日 備考 １ 届出人が法人である場合においては、氏名、その法人の名称及び代表者の 氏名を記載すること。 ２ 変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。 記入例：建築物・屋外広告物の変更届出 別紙 計 画 名 「 ○ ○ 計 画 （ 仮 ）」 に 関 す る 変 更 の 詳 細 は 以 下 の 通 り で す 。 ① 建築物等の形態又はその他の意匠の変更 ・ 東 壁 面 ：「 壁 面 」 → 「 カ ー テ ン ウ ォ ー ル 」 ② 建築物等の用途の変更 ・ ３ 階 ：「 飲 食 店 」 → 「 劇 場 」 ③ 興行場又は同等施設に関する変更 ・ 面 積 ：「 ２ ５ ０ 平 方 メ ー ト ル 」 → 「 ３ ０ ０ 平 方 メ ー ト ル 」 ④ その他 平成○○年○○月△△日 株式会社○○○ 台東 花子
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