別記様式第11の2（第43条の9関係）地区計画の区域内における行為の届出書記入の際の注意事項渋谷区長平成○○年１０月２２日殿届出者住所渋谷区宇田川町１−１氏名渋谷一郎印都市計画法第58条の2第1項の規定に基づき、土地の区画形質の変更該当する項目をチェックしてください建築物の建築又は工作物の建設建築物等の用途の変更について、下記により届け出ます。建築物等の形態又は意匠の変更地名地番及び住居表示を記入してください木竹の伐採記１行為の場所２行為の着手予定日３行為の完了予定日４設計又は施行方法神宮前４丁目○番○○（地名地番）神宮前４丁目○○番○○号（住居表示）平成○○年１２月１５日平成○○年３月１０日届出以外の部分は増築の際の既存部分を記入してください渋谷区 (1) 土地の区画形質の変更建築物の建築又は工作物の建設 (2) 区域の面積㎡ (イ) 行為の種別（建築物の建築・工作物の建設）（新築・改築・増築・移転）届出部分 (ⅰ) 敷地面計べ面積の概 (ⅳ) 高さ地盤面から要 28.50 ｍ (ⅴ) 緑化施設の面積㎡ (3) 建築物等の用途の変更計 255.50 ㎡ (ⅱ) 建築又は建設面積 (ⅲ) 延合積 (ロ) 設届出以外の部分 198.60 ㎡㎡ 198.60 ㎡ 980.30 ㎡㎡ 980.30 ㎡ 150.50 ㎡) ( (ⅵ) 用途 ( ( 150.50 ㎡) 店舗、住居 (ⅶ) 垣又はさくの構造 (イ) 変更部分の延べ面積㎡) ネットフェンスＨ：1200（基礎50㎝以下） (ロ) 変更前の用途 (ハ) 変更後の用途㎡ (4) 建築物等の形態又は意匠の変更変更の内容 (5) 木竹の伐採伐採面積㎡備考１届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。行為の着手予定日は、届出日から30日以降で・延べ面積は、床面積の合計を記入２届出者の氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。３建築物等の用途の変更について変更部分が二以上あるときは、各部分ごとに記載すること。なければなりませんので、確認してください（容積対象床面積ではありません）４地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。・延べ面積の（）内は、神宮前1・3・4丁目地区の「原５都市計画法第１２条の９に規定する内容を定めた地区整備計画の区域内における建築物の建築又は用途の変更については、次によること。二本通り沿道地区」の道路（ウ）に接する敷地の場合 (1) 当該建築物の建築については、(２)(ロ)(ⅲ)延べ面積欄の（）の中に当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記載すること。用途の変更があわせて行われるときは、用途変更後の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記載するに、住宅部分の面積を記入してくださいこと。 (2) 当該建築物の用途の変更については、(２)(ロ)(ⅰ)敷地面積の合計欄及び(２)(ロ)(ⅲ)延べ面積欄の合計欄（同欄中の（）は用途変更後の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積の合計欄）についても記載すること。６同一の土地の区域について二以上の種類の行為を行おうとするときは、一の届出書によることができる。７緑化施設の面積は、都市緑地法施行規則第９条に定める方法により算定すること。連絡先住所渋谷区渋谷１−２氏名渋谷宇田川設計㈱宇田川太郎電話 ○○○○○