平成 大学院理学系研究科 年 物理学専攻博士課程支援リサーチアシスタント 博士課程学生支援リサーチアシスタント 博士課程研究遂行協力制度 月 日 共通申請書 ふりがな 男 生年月日 申請者氏名 女 昭和 年 月 日 （才） 現住所 〒 電話 東京大学大学院 所属機関名 所属機関 所在地 研究科 専攻 （所属する研究所・センター： ） 〒 電話 学年等 (H27.4.1 現在) E-mail: 博士課程 年 学籍番号（ 在学延長した場合はその年数を加えて D4, D5 と記入 学籍番号未定の場合は記入不要 サブコース 指導教員の 所属・氏名 査読あり英文論文（筆頭著者）： 査読あり英文論文（筆頭著者以外）： ） (例：A3 物性理 論) 編 編 国内学会・研究会発表回数： ※ 著者名がアルファベット順の場合などは筆頭著者とそれ以外 を分ける必要はない。その場合はその旨記載すること。 査読なし英文論文 （会議のプロシーディングス等）： 編 その他の論文（日本語解説等）： 編 （うち招待講演： 国際会議発表回数： （うち招待講演： 件 件） 件 件） 他に研究助成金・奨学金（貸与）を受けられる予定の方や， TA,RA(COE 以外)として採用される予定の方は，その名称， 月額，給付・貸与の別，採用期間を記入してください． ※高額（学振 DC と同等またはそれ以上）の給与奨学金を受給さ れる場合は応募できません。 次のうち、辞退するものがあれば、丸をつけてください ただし、理学系ＲＡに申請する者は、必ず研究遂行協力制 度に応募すること。 1 物理学 RA・理学系 RA・研究遂行 申請者氏名 I（１） 学術雑誌等に発表した論文（申請締め切り日までに掲載済みのもの。掲載を決 定されたものも記載してよい。）を、査読あり英文論文（筆頭著者）、 査読あり英文論 文（筆頭著者以外）、査読なし英文論文（会議のプロシーディングス等）、その他の論文 (日本語解説等)に分けて[著者名（全員、申請者に下線）、論文題名、掲載誌名、巻、最 初の頁、発表年（西暦）]を記せ。 またその下に、投稿中だが掲載が決定されていない論 文を記載してよい（下部編数には含めない）。 ※ １ 筆頭名がアルファベット順の場合などは筆頭著者と筆頭著者以外分ける必要はない。その場合は その旨記載すること ※ ２ 著者が多数の場合には筆頭著者名と著者数、本人が何番目に入っているかを記載すればよい。 ※ ３ 書ききれない場合は適宜用紙を追加してよい。 ○査読あり英文論文（筆頭著者） ○査読あり英文論文（筆頭著者以外） ○査読なし英文論文（会議のプロシーディングス等） ○その他の論文(日本語解説等) ○投稿中論文（掲載未定） 論文総数 編 上記以外に発表した著書、紀要、総説 などの総数 編 2 申請者氏名 II（２） 国内学会・研究会、国際会議等において申請者自身が招待講演、口頭発表、ポ スター発表した論文 。[申請締め切り日までに発表済みのもの。共同研究者名（全員、申 請者に下線）、発表題名、学会等名、場所、年月、招待講演か否かを記すこと]。講演予 定の学会発表があれば、その他に記載すること。 ○ 国内学会 ○ 国際会議 ○ その他 国内会議での発表総数 件 国際会議での発表総数 件 3 このページは申請者の指導教員が作成し，A4 書類用（角形 2 号）封筒に入れて封をした後 （表に申請者の名前と所属を明記のこと）、申請者に渡してください。 申請者氏名： 推薦理由： 推薦順位 本年度に推薦する申請者について該当する番号を○で囲んで下さい。 １．強く推薦する ２．推薦する ３. 枠に余裕があれば採用して欲しい ４．推薦しない 指導教員の所属･氏名 印 （自筆署名あるいは捺印） 4
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