平成２７年度歳末たすけあい援護金事業申請書平成２７年　月　日　社会福祉法人湖西市社会福祉協議会　会長　宛歳末たすけあい援護金事業の対象世帯に該当しますので申請します。フリガナ明治・大正・昭和・平成年　月　日生年月日申請者氏名住　所湖西市電話番号－続　柄担当民生委員氏名氏　名生　年　月　日世帯主世帯構成対象世帯明・大・昭・平年　月　日明・大・昭・平年　月　日明・大・昭・平年　月　日明・大・昭・平年　月　日明・大・昭・平年　月　日明・大・昭・平年　月　日以下の項目Ⅰの全てに該当し、項目Ⅱのいずれか１つに該当する世帯が対象となります。（該当項目に○印をつける。）3とB～Ｅは、確認のできる書類を添付してください。 1 平成２７年１０月１日現在湖西市に住所を有し、年末年始も引き続き湖西市に居住する世帯。 2 生活保護費を受給していない世帯 3 世帯全員の市・県民税が課税されていない世帯 A 母子・父子世帯で満１８歳未満の子どものいる世帯 B 身体障害者手帳１級または２級取得の者がいる世帯項　目 Ⅱ C 療育手帳AまたはB取得の者がいる世帯いずれか1つに該当すること D 精神障害者保健福祉手帳１級または２級取得の者がいる世帯 E 要介護４または要介護５の認定の者がいる世帯 F 満６５歳以上のひとり暮らし世帯 G 著しく生活にお困りの世帯（失業などによって生活が困窮している世帯など）項目Ⅰ 全てに該当すること社協私は、歳末たすけあい援護金事業において、湖西市社会福祉協議会が配分審査にかか確認者印る申請内容の確認のため行政に照会すること、また民生委員児童委員に情報提供をすることに同意いたします。申請者氏名　印　※この申請書に記載された個人情報や添付書類は、本事業以外の目的には使用いたしません。