健康保険 被保険者・被扶養者 諸事項変更（訂正）届 常務理事 事務長 適用M 係長 担当 （氏名，生年月日，性別，続柄，同・別居） 平成 年 月 日 提出 店所コード 被 保 険 者 欄 事業所名 変更（訂正） 後 の内容 ・・・・・ 変更（訂正）のある項目のみ記入 記 号 被保険者証 番 号 〔変更（訂正） 前 の〕 氏 名 （氏） 氏 名 （上段：フリガナ） （名） 2 2 2 ㊞ ⇒ （氏） 生年月日（和暦） 年 昭和 ・ 平成 （名） 変更（訂正）事由【注】 月 日 性別 〔事由発生日〕 男 ・ 女 〔 年 月 日〕 被保険者証回収区分 （ 添付 ・ 滅失 ） 以下は、被扶養者の諸事項に変更（訂正）が生じた場合のみ記入してください。 変更（訂正） 前 の内容 ・・・・・ 記入必須 氏 名 ① 被 扶 ② 養 ③ 者 欄 ④ （氏） 続柄 氏 名 （上段：フリガナ） （名） 昭和 ・ 平成 （氏） （名） 昭和 ・ 平成 （名） ⇒ （氏） （氏） （名） ⇒ （氏） 生年月日（和暦） （名） ⇒ （氏） 変更（訂正） 後 の内容 ・・・・・ 変更（訂正）のある項目のみ記入 （氏） （名） 昭和 ・ 平成 （名） ⇒ （氏） （名） 昭和 ・ 平成 年 年 年 年 月 月 月 月 同・別居 証 回収 男 ・ 女 同居 ・ 別居 添付 ・ 滅失 男 ・ 女 同居 ・ 別居 添付 ・ 滅失 男 ・ 女 同居 ・ 別居 添付 ・ 滅失 男 ・ 女 同居 ・ 別居 添付 ・ 滅失 性別 日 日 日 日 続柄 変更（訂正）事由【注】 〔事由発生日〕 〔 年 月 日〕 〔 年 月 日〕 〔 年 月 日〕 〔 年 月 日〕 【注】 変更事由が「結婚」等により世帯状況が変わった場合や、同居から別居になった場合、 現在、被扶養者として認定されている場合でも、改めて被扶養者としての審査が 必要となります。 ※ システム上、申請いただいた漢字に訂正できない場合がありますので、 ご了承ください。 ※ 自署の場合は、押印不要です。 受付日付印 ヤマトグループ健康保険組合 2015年6月改訂
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