支部長
局　長
部　長
課　長
課長補佐
係　長
係　員
組合員資格取得届
フリガナ
昭和
男・女 生年月日 平成　年　月　日
氏　名
所属（部）課名
フリガナ
（転入年月日）
加入年月日
職　名
(〒　被扶養者
の 有 無
有　・　無
（　）
平成　年　月　日
-　)
現 住 所
加入(転入)前
の勤務所に
関する事項
事業所の名称
住所及び電話番号
（　）
健康保険等の名称
上記のとおり届出いたしますので、組合員証の作成交付を願います。
文部科学省共済組合　東京外国語大学支部長殿
氏　名
平成　年　月　日
組合員証番号
※
印
(自署・押印)
組合員
種　別
長
期
組合員証交付年月日
※
被扶養者のある組合員は、この届出書とともに被扶養者申告書及び扶養の事実を証明する書類を添付すること。
注．1　フリガナはすべてカタカナで記入する。
2　※記は記入しないこと。
原票作成
整理簿記入
扶
養
控
除
被
扶
養
申
告
長
期
ロ第
ー３
マ号
字・

記載事項変更申告書

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