山陽小野田市地域公共交通会議市民公募委員申込書 平成２８年５月 ふりがな 氏 男・女 名 住所（〒 － 生年月日 月 日 （自宅） ） 電話番号 山陽小野田市 年 日提出 （勤務先又は携帯電話） FAX E メール 審議会等の 在任の有無 無 ・ 有（ 審 議会等の 名称 ） 応募理由 ※委員として選考された場合は、氏名は公表しますが、それ以外の個人情報については、 山陽小野 田市個 人情報保 護条例第 ７条の 規定によ り、適正 に取り 扱います 。 【提出先・問い合わせ先】 山陽小野田市産業振興部商工労働課商工労働係 〒７５６－８６０１ 山陽小野田市日の出一丁目１番１号 電話 ０８３６－８２－１１５０ FAX ０８３６－８３－２６０４ E-mail [email protected]
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