「軽井沢町自然保護対策優良事業認定制度」応募用紙
応募事業の概要
応 募 者
平成
所有者本人・設計者・その他（
年
）
月
整理番号
〒
ご 住 所
ふりがな
お 名 前
電話番号
（
）
＊良好な景観づくりのため配慮・工夫している点等について記載してください。
応募理由
名
称
物 件 の
所 在 地
ふりがな
物 件 の
所 有 者
電話番号
建築年月
（
年
）
月
日
設 計
住
者
所
設 計
住
者
所
連絡先
（
）
軽井沢町自然保護優良事業に応募することに同意します。
選考にあたり審査員が現地を見る場合の敷地内への立ち入りを承認します。
設計者が表彰されることに異議はありません。
氏
名
㊞
＊添付図面
・位 置 図（写）
・配 置 図（写）
・立 面 図（写）
・写 真（４枚程度）
＊注意事項
・選考にあたって審査員が現地を見に行く場合があります。
・ご提出していただいた書類、添付された写真につきましては、お返しでき
ません。
・個人情報につきまして、目的外に利用することはありません。
・提出は生活環境課へ提出してください。
【応募写真添付欄】