平成 28 年 2 月から適用する公共工事設計労務単価及び
平成 28 年度設計業務委託等技術者単価の運用に係る
特例措置に基づく契約変更協議請求書
平成
年
月
日
市 川 市 長
住
所
商号又は名称
代 表 者 名
印
下記の契約について、
「平成 28 年 2 月から適用する公共工事設計労務単価」及び「平
成 28 年度設計業務委託等技術者単価」の運用に係る特例措置に基づき、契約金額の変
更に係る協議を請求します。
記
１
件
名
２
工事（施行）場所
３
契 約 締 結 日
平成
４
契
約
金
額
￥
５
契
約
期
間
年
月
日
平成
年
月
日 から
平成
年
月
日 まで
(※)本件契約変更協議請求は原則として平成 28 年 3 月 5 日までに
行うこと。