（別紙）
平成28年熊本地震に伴う被災に関する概算による介護報酬請求に関する届出書
（平成28年4月介護サービス提供分）
事 業 所 番 号
平成28年熊本地震に伴う被災に関する概算による介護報酬の請求を行いたい
ので、次のように届け出ます。
平成
年
月
日
請求事業所等の
所在地 及び 名称 ：
開設者名・事業者氏名 ：
印
審 査 支 払 機 関　殿
次のうち、該当するものに○を付すこと。（複数可）
ア
サービス提供記録等が滅失又は棄損したため、4月1日から4月14日まで
のサービス提供分について概算により請求を行う。
イ
災害救助法適用地域に所在する介護サービス事業所であって、4月15日
以降に介護サービスを提供したが、請求事業所等の状況に鑑み、通常の
手続きによる請求を行うことが困難であるため、4月15日から4月30日ま
でのサービス提供分について概算による請求を行う。

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