平成２９年度 新宿区教育委員会非常勤講師登録申込書 記入例 平成 29 年 1 月 4 日現在 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 生年月日 シンジュク ハナコ 受付番号 ※事務局記入 新宿 花子 昭和 平成 60 7 年 9 月 ３１歳) 日 性別 (満 〒 １６０－８４８４ 都道 府県 東京 シンジュクク カブキチョウ 新宿区歌舞伎町１－４－１ JR山手 最寄り駅 ※高校卒業後の 学歴を新しいもの から３つ (電 話 03-5273-3078 ) (携帯電話 ０９０－１２３４－XXXX ) ﾌﾘｶﾞﾅ 連絡先 学 歴 新宿 線 駅 自宅から最寄駅 までの所要時間 学校名・ 学部学科(専攻)等 新宿新大久保専門学校 保育科 昭和 平成 28 年 3 月 31 日 卒 業 見 込 み 学校名・ 学部学科(専攻)等 新宿大学 教育学部 教育学科 昭和 平成 20 年 3 月 31 日 卒 業 見 込 み 昭和 平成 年 昭和 平成 20 年 3 月 31 日 取 得 見 込 昭和 平成 20 年 3 月 31 日 取 得 見 込 昭和 平成 28 年 3 月 31 日 取 得 見 込 昭和 平成 年 (中) 免 許 国 ・ 社 ・ 数 ・ 理 ・ 音 ・ 美 ・ 保体 ・ 技 ・ 家 ・ 職 教 外（ ） ・ （ ） 科 (小)専・１・２ (該当するものに○、 複数可) (中)専・１・２ 養教・幼 領 視 ・ 聴 ・ 知 ・ 肢 ・ 病 域 (特支)専・１・２ 教えたことの ある教科 (該当するものに○、 複数可) 指導経験はない が教える自信のあ る教科 (同上) 特技・資格等 小学校(小学部) 全教科 ・ 国 ・ 社 ・ 算 ・ 理 ・ 生 ・ 音 ・ 図工 ・ 体 ・ 家 中学校(中学部) 国 ・ 社 ・ 数 ・ 理 ・ 音 ・ 美 ・ 保体 ・ 技 ・ 家 ・ 外（ ） 小学校(小学部) 全教科 ・ 国 ・ 社 ・ 算 ・ 理 ・ 生 ・ 音 ・ 図工 ・ 体 ・ 家 中学校(中学部) 国 ・ 社 ・ 数 ・ 理 ・ 音 ・ 美 ・ 保体 ・ 技 ・ 家 ・ 外（ ） (該当するものに○、 複数可) 月 卒 業 卒 業 卒 業 取 得 取 得 取 得 取 得 日 卒業見込み 月 日 取 得 見 込 英語(実用英語検定2級)、書道（6段） ア．外国語能力 外国語及び クラブ活動 指導等 （縦4㎝×横3㎝） 最近3か月以内に 撮影した顔写真を貼っ てください。 ５ 分 学校名・ 学部学科(専攻)等 所有免許状等 写真貼付欄 男・ 女 区分 英語 イ．クラブ活動等の指導力 ( 語) 読解 会話 ○ ○ 読解 格技 会話 (柔・剣) Ａ自信がある 球技 水泳 (バレーボール) ウ．その他 音楽 器楽合奏 （ブラバン） 和太鼓 合唱 美術 パソコンでの学 インターネット 習指導 等の活用 ( ) ○ Ｂなんとかできる ○ ○ Ｃ自信がない 勤務先名称 職 歴 ○○区立△△小学校 週当たりの 平均勤務時間 職務内容 （施設等の場合は法人名等を記入） 40 教諭 ※新しい順に記入 現在の職業 賞罰の有無 1 学生 2 正規任用教員 (国公立／私立) 3 講師・臨時的任用 (国公立／私立) 無 1 4 就職・退職年月日 時 間 就職 昭和・平成 20 年 退職 昭和・平成 22 年 時 間 就職 昭和・平成 年 月 日 退職 昭和・平成 年 月 日 時 間 就職 昭和・平成 年 月 日 退職 昭和・平成 年 月 日 公務員 5 会社員 6 4月 1日 3 月 31 日 その他 ( 家事手伝い ) １．東京都公立学校時間講師一覧登載者 各種登録状況 ２．東京都公立学校臨時的任用教職員（産休・育休代替）採用候補者名簿登載者 昨年度の登録の有無 （該当する番号に ３．平成２９年度東京都公立学校期限付任用教員採用候補者名簿登載者 ○、複数可） (新宿区非常勤講師に) ４．その他※他県での名簿登載など（ ） 新宿区立学校 に親族がいる方 は記入 続柄 氏名 学校名 学年・職種 姉 新宿 葉子 新宿第二小学校 教員 続柄 １．登録した ２．登録していない 氏名 学校名 学年・職種 （教職員、児童・生徒 等） ＜課外活動について＞(実際に指導に携わりたい部活動・課外活動など、理由も含めて記入すること） 採用後に活用 したい能力・ 活動・経験等 ・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ＜ボランティア活動、特別支援教育に関する活動等について＞ ・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 校種・課程等 (該当するものに○、複数 可) ( )内、複数の場合は希 望順１，２，３を記入 配置について 幼稚園（ １ ） 小学校（ ２ ） 中学校（ ） 音楽免許所有で小学校音楽専科を希望 〔有・無〕 特別支援学級を希望 〔有・無〕 美術免許所有で小学校図工専科を希望 〔有・無〕 区立特別支援学校を希望 〔有・無〕 家庭科免許所有で小学校家庭科専科を希望 〔有・無〕 通常の学級における特別支援教育を希望 〔有・無〕 配置にあたり 特に希望すること 志望動機及び 自由意見欄 (学校においてチャレ ンジしてみたいこと、 学校と地域・家庭と の連携についてのあ なたの考えや、自己 PR等を記入してくださ い） 私は、次に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。 （１）成年被後見人又は被保佐人 （２）禁錮以上の刑に処せられた者 （３）免許状取上げの処分を受け、３年を経過しない者及び懲戒免職の処分を受けたことにより免許状がその効力を失い、当該失効の日から３年を経過しない者 （４）東京都内の地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 （５）日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入 した者 この申込書のすべての記載事項は、事実に相違ありません。 （自署してください。） 平成 29 年 1 月 4 日 署名 ●この登録のほか、新宿区立学校等で勤務する職員の募集があった場合、募集情報提供を希望しますか。 （契約期間の始期が平成29年度中の募集に限ります。希望された場合も、情報提供をお約束するものではありません。） 2 新宿 花子 １ はい ２ いいえ
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