（別紙様式３５）　保険医療機関コード
妥結率に係る報告書
報告年月日：
年　月　日
当該保険医療機関において購入された薬価基準に収載されている医療用
医薬品の薬価総額（各医療用医薬品の規格単位数量×薬価を合算したも
の）　（①）
円
卸売販売業者と当該保険医療機関との間での取引価格が定められた薬価
基準に収載されている医療用医薬品の薬価総額（各医療用医薬品の規格
単位数量×薬価を合算したもの）　（②）
円
妥結率
（　②／① ）％
％
［記載上の注意］
1 規格単位数量とは、使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数え
た数量のことをいう。
2 「①」及び「②」については、報告年度の当年４月１日から９月30日の薬価総額を報
告年度の１０月中に報告すること。報告しない200床以上の保険医療機関は、妥結率の低
い保険医療機関とみなされることに留意すること。
3 保険医療機関と卸売販売業者で取引価格の決定に係る契約書の写し等妥結率の根拠と
なる資料を添付すること。
保険医療機関の所在地
及び名称
開設者名
印

様式85へのリンク（PDF：38KB）

妥結率に係る報告書

の一部改正等について（平成28年6月28日保医発0628第1号）(PDF,81KB

保 医発041 7第4号 平 成26年4 月17日 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 医 療 課

)区分番号ニTCー・0 ー] 在宅自己注射指ー ・

最低制限価格の改正について - 湖北広域行政事務センター

保 医発 1 2 0 6 第 1号 平 成 2 8 年 1 2 月 6日 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 医 療

地方厚生（支）局医療課 都道府県民生主管部（局）

リツキサン注10mg/mlの医薬品医療機器法上の効能・効果等の変更に

薬 務 公 報

（別紙） でのサービス提供分について概算による請求を行う。 イ 災害救助

在宅医療のみを実施する医療機関（無床診療所）に係る申出書 （医療