（様式第８５号の２） 特定短期被用者年金被保険者であることの申立書 平成 ２８ 年 ４ 月 ２５ 日 提出 ② 生 年 月 日 （譲受者） ① 氏 名 （譲受者） ※自署する場合は、押印する必要はありません （氏） （名） 農 年 都道 府県 東 京 ③ 住 所 （譲受者） 年 一 郎 印 昭 和 5 2 月 0 1 日 0 1 港区西新橋 ２－３－４ ④ ⑥欄のアの日の前日に国年１号でしたか は い いいえ 現在加入している被用者年金の資格を 取得する前日に、農業者年金の被保険 者相当者であったことの確認 ５０ａ以上の農地等を有する農業経営者、若 しくは、３０ａ以上５０ａ未満の農地等を有する 年間労働時間７００時間以上の農業経営者 でしたか は い いいえ 農業に常時従事していましたか は い いいえ （該当する方に○をつけて下さい） ⑥ 資 格 取 得 年 月 日 年 平 成 ⑧ ２ ２ ７ 月 １ ０ イ 月 ７ １ 日 ２ １ ０ 資 格 喪 失 年 月 日 日 １ 年 平 成 ０ 加入している被用者年金制度の 名称・年金手帳等の記号番号 ２ 月 ８ ０ 日 ４ １ ０ （ 名 称 ） 厚生年金 （ 記号番号 ） １２３４５－１２３４５６７８９０ （所在地） 東京都港区西新橋１－６－２１ （ 名 称 ） ○○××株式会社 勤務先の所在地・名称 ⑨ 現在加入している被用者年金の資格を 喪失した後、農業者年金の被保険者相 当者になることの確認 （該当する方に○をつけて下さい） ⑩ 平 成 被 用 者 年 金 加 入 期 間 ア ⑦ 年 経営移譲者から処分対象農地等の所有権 又は使用収益権若しくは農地所有適格法 人に対する持分（株式）を取得した日 ⑤ ⑥欄のイの日に国年１号になりますか は い いいえ ５０ａ以上の農地等を有する農業経営者、若 しくは、３０ａ以上５０ａ未満の農地等を有する 年間労働時間７００時間以上の農業経営者 になりますか は い いいえ 農業に常時従事しますか は い いいえ 耕作又は養畜の事業に常時従事していた証明書 上記の譲受者は、昭 和 ・ 平 成 ２４ 年 ８ 月 ３１ 日から、⑤欄記載の農地等の取得日まで、引き続き耕作又は養畜の 事業に常時従事していたことを証明します。 所 東京都港区西新橋３－４－５ 職名・氏名 民生委員 農年 小次郎 住 平成 ２８ 年 ４ 月 ２０ 日 証明者 印 〔★ 農業委員会における確認〕 平成 ２８ 年 ４ 月 １０ 日 ⑪ 譲受者が国年２号から国年１号へ変更した日 ★ 審 査 確 認 上記の記載内容は、事実と相違ないことを確認します。 平成 ２８ 年 ５ 月 １ 日 印 港 西 農業委員会会長 氏名 農年 大五郎
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