大網白里市国民健康保険運営協議会委員 応募用紙 【提出日】平成 年 月 日 私は、大網白里市国民健康保険運営協議会委員に応募します。なお、応募資格 の確認にあたり、同世帯員の市税納付状況を確認することに同意します。 ふりがな 氏 性 名 印 ○ 別 生年月日 男 ・ 昭和・平成 年 女 月 （ 住 所 電話番号 ＦＡＸ 職 日 歳） 〒 － 大網白里市 自 宅 携 （ ） （ ） 帯 （ ） 業 （期間） 略歴・地域で の活動経験等 （任意） ※分野を問わず、国・県・市町村の審議会、研究会の委員、 モニター等の経験、団体・グループ活動、ボランティアの経 歴、活動経験について記入してください。 ※国民健康保険に関することをテーマにご自身の考えを８００字以内にまとめ、 添付のうえ提出してください。
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