大網白里市国民健康保険運営協議会委員 応募用紙
【提出日】平成
年
月
日
私は、大網白里市国民健康保険運営協議会委員に応募します。なお、応募資格
の確認にあたり、同世帯員の市税納付状況を確認することに同意します。
ふりがな
氏
性
名
印
○
別
生年月日
男
・
昭和・平成
年
女
月
（
住
所
電話番号
ＦＡＸ
職
日
歳）
〒
－
大網白里市
自
宅
携
（
）
（
）
帯
（
）
業
（期間）
略歴・地域で
の活動経験等
（任意）
※分野を問わず、国・県・市町村の審議会、研究会の委員、
モニター等の経験、団体・グループ活動、ボランティアの経
歴、活動経験について記入してください。
※国民健康保険に関することをテーマにご自身の考えを８００字以内にまとめ、
添付のうえ提出してください。