ふるさと納税“霧島市きばいやんせ寄附金”申込書 年 霧島市長 あて 月 日 （申込者） 〒 住 － 所 ふりがな 氏 名 電話番号 次のとおり、ふるさと霧島を応援するため、霧島市に寄附の申込みをいたします。 記 寄附金額 寄附金の使途 （右の番号の中から１つ お選びください。 ） 円 １ 自然環境の保全 ３ まちづくりの支援 ５ 教育の振興 ２ 子育て支援の充実 ４ 観光の振興 ６ 市長が必要と認める施策 （指定がない場合、市長に使途を委ねられたものとみなします。 ） 霧島市への メッセージ 寄附者情報の公開に 次のうち記入した項目の公開に同意します。 対する同意 □ 住所（都道府県名、市町村名） （□欄にレ印を、匿名の 氏名（□実名 □匿名〔 場合、名称等をご記入く □ 寄附金額 ださい。 ） 〕 ） ※公開に同意していただいた場合は、市ホームページ等に掲載する場合 があります。なお、未記入の場合は「公開不可」と解します。 ※ 個人情報の取扱い 寄附申込みに係る個人情報については、霧島市個人情報保護条例に基づき適正に管理し、ふるさ と納税に関する事務以外には使用しません。 この申込書を受領し次第、振込書を送付いたします。 ●カタログ等ご覧になり、希望するお礼の品が決まっている場合は、以下の表にご記入ください。 未記入の場合は、入金確認後、お礼状等と併せ「お礼の品申込ハガキ」を送付します。 希望するお礼の品の 「申込番号」 １品目 ２品目 （第 2 希望（品切れ等の場合） ） 1 品目 ２品目 ※寄附金額に応じた選び方パターンは「霧島市ふるさと納税お礼の品カタログ」等によりご確認ください。 郵送もしくはＦＡＸにおいてお申し込みください。 （郵送）〒899-4394 鹿児島県霧島市国分中央 3 丁目 45-1 霧島市役所 企画部 共生協働推進課 あて （ＦＡＸ）0995-47-2522
© Copyright 2024 ExpyDoc
