第1号様式（第3条関係）

第１号様式（第３条関係）
ふるさと寄附金寄附申出書
年
月
日
唐津市長様
（申出者）寄附の証明及びお礼品発送に必要ですので、正確にご記入ください。
所〒
住
ふりがな
氏
名
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
次のとおり寄附いたします。
寄附金額
円
寄附金の活用事業（１つ選び○で囲んでください。）
１ふるさとの自然環境を保護する事業
２ふるさとの文化遺産を保存・整備する事業
３ふるさとの青少年の健全育成に資する事業
４障がい者・高齢者に優しいまちづくり事業
５その他（市の発展に寄与する事業）
※ 具体的な事業への活用希望等につきましては、ご希望にそ
えない場合がありますのでご了承ください。
寄附の方法（寄附金の納入方法をお選びください。後日、必要書類等を送付いたします。）
□ 唐津市の納付書（取扱金融機関は次のとおり）
佐賀銀行の本店及び全ての支店等、佐賀県内の次の金融機関（唐津信用金庫、福岡銀行、西日本シティ銀行、親和銀行、佐
賀共栄銀行、九州労働金庫、唐津農業協同組合、佐賀県信用漁業協同組合連合会）
□ 郵便局の専用払込取扱票
□ 唐津市の指定口座への直接振込み
※ 振込手数料が必要な場合があります。
お礼品の選択（最新版のお礼品カタログをご確認のうえ、番号と品名をご記入ください。）
※ 市外居住者で１万円以上の寄附をしていただいた方へお礼品を贈呈します。
※ お礼品を希望されない方は、
「不要」とご記入ください。
【番号】
【品名】
お礼品について、申出者の住所と異なる住所への送付を希望する場合は次にご記入ください。
送付先住所
〒
受取人氏名
電話番号
寄附者（個人・法人）情報の公開（未記入の場合は、「公開不可」とします。）
次のうち○で囲んだ項目の公開に同意します。
１住所
２氏名
３寄附金額
※ お預かりした個人情報は、ふるさと寄附金に係る目的のためにのみ使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありま
せん。
ワンストップ特例制度の申請書（未記入の場合は、「要望なし」とします。）
□ 要望する
□ 要望しない
⇒
性別：
生年月日：
年
※ ふるさと納税ワンストップ特例制度の詳細は、総務省のホームページ等でご確認ください。
月
日

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