寄　附　申　出　書
田子町長　山 本　晴 美　殿
金　円　也
上記の金額を、田子町に対する寄附金（ふるさと納税）として寄附します。
平成　年　月　日
〒
住　所
ふりがな
氏　名
電　話
FAX
メールアドレス
広報等での公表
（１つ選択してください）
希望する納付方法
（１つ選択してください）
ふるさと納税
ワンストップ特例制度
公表を希望しない
住所
氏名
寄附金額
郵便局の払込用紙による納付（手数料無料）
町の専用口座で最寄りの金融機関から納付（手数料自己負担）
現金書留で送金（手数料自己負担）
希望する
希望しない
区分
商品番号
希望する商品
記入例）
①
寄附金額が10,000～
99,999円の方は１品、
100,000円以上の方は２品
を右欄にご記入ください。
１品目
商　品　名
たっこにんにくラーメンセット
（寄附金額が１０万円以上の方のみ２品目もご記入ください）
２品目
１．どのようにして田子町のふるさと納税を知りましたか？
アンケートにご協力ください
以前から知っていた
友人、知人の紹介
インターネット（　１．ふるさとチョイス　２．City Do　３．その他 ）
その他（　）
※　皆様から提供いただいた個人情報は、田子町への寄附金（ふるさと納税）に関する業務以外には使用せず、適切に取り扱います。
自 由 記 入 欄
（不在日や不在時間等がございましたらこちらにご記入ください。）
※郵送またはFAXにて「田子町役場税務課」へお送りくださいますよう、お願いいたします。
住所：〒０３９－０２９２ 青森県三戸郡田子町大字田子字天神堂平８１
ＦＡＸ：０１７９－３２－４２９４

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