様式第１号（第３条関係）年月日豊明市長殿住所氏名電話番号Ｅ−mail ふるさと豊明応援寄附申込書ふるさと豊明市のまちづくりを応援するため、次のとおり寄附します。金円也１活用を希望される取組みを次の中から選んでください。選択のない場合は、市長が事業を選択します。 ※ 該当する箇所に○印を付けてください（２∼５についても同様にお願いします）。選択 ① ② ③ ④ ⑤ 事業区分防災防犯など安心安全に関する事業児童、高齢者、障がい者などの福祉に関する事業地域の活性化、住環境整備に関する事業将来を担う子どもの教育に関する事業史跡、文化財等の保護に関する事業２寄附金のお支払い方法を次の中から選んでください。選択お支払い方法 ① 納入通知書 ② 郵便局へ振込 ③ その他（）３寄附金の内容の公表について、次の中から選んでください。選択のない場合は、公表して差し支えないものとして取り扱います。選択寄附の公表について ① 公表して差し支えない ② 氏名等の公表を希望しない４希望するお礼の逸品のタイプ番号及び品番・品名を記入して下さい。 ※ タイプ番号：Ａ（１万円コース）Ｂ（２万円コース）Ｃ（５万円コース） ※ 品番・品名については、チラシをご覧ください。タイプ番号品番品名配送希望等（日時等）１品目２品目３品目４品目５品目５ふるさと納税ワンストップ特例制度の申請について、次の中から選んでください。 ※ ワンストップ特例制度とは、確定申告が不要な給与所得者等について、ふるさと納税先団体が５団体以内の場合、確定申告をしなくても、寄附金控除が受けられる制度です。選択寄附の公表について ① 確定申告を行う（ワンストップ制度を申請しない） ② ワンストップ特例制度の申請を行う（下記事項も記入してください。）性別生年月日男Ｔ・Ｓ・Ｈ・年女月６豊明市への応援メッセージ等があればご記入ください。日