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担保提供書
（あて先）　福岡県春日市長
徴収・換価　の猶予に係る次の税額の担保として、次の物件を提供します。
申請日
年　月　日
〒　-
担住所
保所在地
提
電話番号　（　）　携帯電話　（　）　供
住民コード
者氏名
印　名称
税目
年度
納付番号
期
猶
予
税
額
合計
本税額
備考
延滞金(法律による金額)
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
担保物件の表示
添付書類
徴収・換価　の猶予に係る上記税額の担保として、上記物件の提供を承諾します。
年
月
日
住所(所在地)
担保財産の所有者
氏名（名称）
印

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