担保提供書 (あて先) 福岡県春日市長 徴収・換価 の猶予に係る次の税額の担保として、次の物件を提供します。 申請日 年 月 日 〒 - 担 住所 保 所在地 提 電話番号 ( ) 携帯電話 ( ) 供 住民コード 者 氏名 印 名称 税目 年度 納付番号 期 猶 予 税 額 合計 本税額 備考 延滞金(法律による金額) 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 担保物件の表示 添付書類 徴収・換価 の猶予に係る上記税額の担保として、上記物件の提供を承諾します。 年 月 日 住所(所在地) 担保財産の所有者 氏名(名称) 印
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