財産収支状況書 （あて先） 福岡県春日市長 平成 年 月 日 1.住所・氏名等 住所 所在地 氏名 名称 2.現在納付可能資金額 預貯金等 現金及び預貯金等 の 種類 金額 納付可能金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 現在納付可能資金額 円 4.分割納付計画 3.今後の平均的な収入および支出の見込金額(月額) 区分 納付に充てられない事情 見込金額 月 分割納付金額 備考 円 月 円 円 月 円 円 月 円 円 月 円 円 月 円 円 月 円 円 月 円 円 月 円 円 月 円 円 月 円 円 月 円 ②支出合計 円 月 円 ③納付可能基準額(①-②) 円 収 入 ①収入合計 支 出 5.財産等の状況 (1)借入金（買掛金）等の状況 借入先等の名称 借入金の金額 円 円 円 (2)その他の財産の状況 不動産等 車両 (3)貸付金（売掛金）等の状況 貸付先等の名称・住所 月返済額 返済終了年月 円 円 円 追加借入可否 年 月 年 月 年 月 担保等 可・否 可・否 可・否 国債・株式等 その他(保険等) 回収予定日 貸付金額 円 円 種類 回収方法 ※各欄に記載しきれない場合は、適宜の用紙に記載して提出してください。
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