担保提供書 - 多治見市

新様式第61号
担保提供書
年
月
日
多治見市長
担保提供者
納税者又は滞納者（特別徴収義務者）
住所（所在地）
氏名（名称）
徴収の猶予
職権による換価の猶予
申請による換価の猶予
㊞
に係る以下の市税等及び滞納処分費の担保として、次の物件を提供します。
なお、当該担保物に抵当権を設定することを承諾します。
( )
納
付
入
す
べ
き
市
税
等
及
び
滞
納
処
分
費
賦課
年度
対象
年度
通知書番号
滞納処分費（円）
税(科)目
合
納期限
未納額
督促手数料
延滞金
（円）
（円）
（円）
備考
計（円）
納付(入)すべき市税等のうち上記猶予を受けようとする金額（円）
納付(入)すべき滞納処分費のうち上記猶予を受けようとする金額（円）
担
保
物
件
の
表
示
徴収の猶予
職権による換価の猶予
申請による換価の猶予
に係る上記市税等の担保として、上記物件の提供を承諾します。
年
月
日
担保物件の所有者
住所（所在地）
氏名（名称）
連絡先
添付書類
※ 担保財産の詳細が分かるもの（登記事項証明書、車検証等）の原本又は写しを添付してください。
㊞

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