代
納
人
申
告
書
（ 固 定 資 産 税 ・ 都 市 計 画 税 ）
平成
山ノ内町長
年
月
日
様
代納人を定めましたので申告いたします。
所有者
住
所
氏
名
電話番号 （
印
）
−
（住民コード
）
上記の者の代納人になることを了承しました。
代納人
住
所
氏
名
電話番号 （
（備
考）
印
）
−
（住民コード
※処理年月日
）
※確認印