徴収猶予申請書 （あて先） 福岡県春日市長 地方税法第１５条の規定により、下記のとおり換価の猶予の申請をします。 申請日 年 月 日 〒 住所 申 所在地 請 電話番号 （ ） 携帯電話 （ ） 者 氏名 名称 納 付 す べ き 市 税 税目 印 年度 納付番号 本税額 期 住民コード 備考 延滞金(法律による金額) 上記のうち換価の猶予を 受けようとする金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ※未納明細で代用可 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 月間 猶予期間 猶予該当事実 の詳細 一時に納付する ことが困難な事 情の詳細 年月日 納付計画 担保 金額(円) 年月日 金額(円) 金額(円) 年月日 金額(円) 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 □ 有 ※財産詳細は別紙のとおり □ 無 （提供できない事情） （受付印） 年月日 受付 担当 係長 課長 □猶予該当事実証明書類 添 □財産収支状況書 付 □担保関係書類 書 □財産目録 類 添 付 書 類 □収支の明細書
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