託児申込書ダウンロード - 第26回日本外来小児科学会年次集会

第 26 回日本外来小児科学会年次集会
FAX:
託児申し込み担当宛
087-875-0832
第 26 回日本外来小児科学会年次集会
託児申込書
（この用紙は託児当日，託児室までお持ちください）
ふりがな
学会員番号(※非会員の方はご記入不要です)
保護者氏名
住所
TEL:
連絡先
FAX:
e-mail:
①当日の緊急連絡先（携帯など）
：
②携帯以外の連絡先：
申し込み人数
名（※3 名以上ご希望の場合は、用紙を 2 枚コピーしてお使いください）
性別
ふりがな
①お子さまの
お名前（愛称）
（
□
託児希望日時
：
（□にチェックして下さい）
保育上の注意点
～
：
●アレルギー： □無 □有(
●日常の保育：
□
託児希望日時
～
～
●アレルギー： □無 □有(
●日常の保育：
男
・
歳
）
8 月 27 日（土）
：
：
□ご家庭 □保育園 □幼稚園
（
（□にチェックして下さい）
ヶ月
8 月 28 日（日）
性別
お名前（愛称）
女
)
ふりがな
②お子さまの
保育上の注意点
□
：
・
歳
）
8 月 27 日（土）
男
□
：
：
女
ヶ月
8 月 28 日（日）
～
：
)
□ご家庭 □保育園 □幼稚園
第 26 回日本外来小児科学会年次集会会頭殿
第 26 回日本外来小児科学会年次集会託児室の利用にあたり、
ガイドブック記載の要項に同意した上で託児サービスの申込みを致します。
この託児申し込みは託児委託先との直接契約となり，当実行委員会は責任を負わないことを確認いたします。万一事故が発生した場合は
委託先の加入する賠償責任保険の範囲内での賠償となること，及び託児スタッフの過失以外の事故や不可抗力の場合はこの限りではない
ことにも併せて同意いたします。
平成
年
月
日
保護者氏名：
印
※ お申し込みをいただいた後、【受領確認書】をご返信いたします。お申し込み後の返信がない場合は必ずお問い合わせ下さい。
※ 託児室の場所は【受領確認書】にてご案内します。
※本個人情報の全ては、業務遂行のためにのみ使用され、また皆様の了解なく使用することはございません。
託　児　メ　モ（当日お持ちください）
託児日時
年
月
日（　）
時
分
～
時
分
ふりがな
こどもさんの名前
才
カ月（平成　年　月　日生）
才
カ月（平成　年　月　日生）
ふりがな
こどもさんの名前
保護者名
連絡先・TEL
携帯電話
○アレルギーがありますか？
はい（　）　・　いいえ
○食べてはいけない食品がありますか？
卵・牛乳・大豆・小麦粉・その他（　）　・　いいえ
○好きな遊びはありますか？　（例：車が好き、歌が好きなど）
◎託児者に伝えておきたい事がありましたらご記入下さい
（例：熱性けいれんをおこしたことがある、トイレトレーニング中、お昼寝の時間　など）
当日の持ち物（持ち物全部に名前をつけて下さい）
■バッグの色＜　＞
□着替え一式
□おむつ
□お茶（缶、紙パックは不可）
□汚れものを入れるビニール袋
□小タオル
□おにぎりorパン
▼ミルク時 cc
▼おやつ
(調乳用のお湯も持参下さい）
▼は、託児時間により必要な物です
当日、託児申込書をご持参下さい
お子さんの体調などにより託児をキャンセルする場合、早めにご連絡下さい
連絡先
（　09028210050 かじがや）

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