運営事務局（株）メッド宛 E-mail ： [email protected] ＦＡＸ： 086-463-5345 第 112 回日本内科学会中国地方会託児申込書ふりがな学会員番号(※非会員の方はご記入不要です) 保護者氏名住所連絡先 TEL FAX 当日の緊急連絡先（携帯など）申し込み人数名性別ふりがなお子さまのお名前（愛称）（ □ 託児時間（□にチェックして下さい）託児上の注意点～ □ ：・歳） 5 月 16 日（土）：男女ヶ月 5 月 17 日（日）：～： ●アレルギー： □無 □有( ) ●ミルク： □無 □有(授乳時間 ) ●排： □オムツ泄 □パンツ □トイレ ●その他注意事項があればご記入ください。性別ふりがなお子さまのお名前（愛称）（託児時間 □ 男歳） 5 月 16 日（土）・ □ 女ヶ月 5 月 17 日（日）（□にチェックして下さ：い）託児上の注意点～：：～： ●アレルギー： □無 □有( ) ●ミルク： □無 □有(授乳時間 ) ●排： □オムツ泄 □パンツ □トイレ ●その他注意事項があればご記入ください。株式会社アイグラン責任者殿私は第 112 回日本内科学会中国地方会託児室の利用にあたり，「利用規約」を理解・同意した上で託児サービスの申込みを致します。平成年月日保護者氏名 ※ お申し込みをいただいた後，【受領確認書】をご返信いたします。お申し込み後の返信がない場合は必ずお問い合わせください ※ 託児室の場所は【受領確認書】にてご案内します。印