Antrag auf Exmatrikulation - Justus-Liebig

PRÄSIDE NT
Dezernat B – Recht, Zentrale Aufgaben,
Sicherheit und Angelegenheiten der
Studierenden
Antrag auf Exmatrikulation
oder
Rücknahme der Immatrikulation
- Studierendensekretariat -
(nur möglich bis zum 31.10. für ein WS und 30.04. für ein SS)
Matrikelnummer:
Nachname
Vorname
Geburtsname
Geburtsdatum:
.
.
Straße, Hausnummer:
PLZ, Wohnort
Telefonnummer
Email
Sofern Sie uns diesen Antrag zuschicken und nicht persönlich zur Exmatrikulation vorbeikommen, bitten wir, einen
mit 0,62 € frankierten und adressierten Rückumschlag beizufügen, damit Ihnen die betreffenden Unterlagen
übersandt werden können.
Ich beantrage
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die Exmatrikulation zu einem bestimmten Stichtag:
(bitte Datum eintragen)
(bitte beachten Sie: die Exmatrikulation zu einem Stichtag kann frühestens am Tage des Antragseingangs im
Studierendensekretariat erfolgen! Gleichzeitig muss zu diesem Zeitpunkt dort auch die Chipkarte zur
Entwertung vorgelegt werden!)

Exmatrikulation zum Ende des

die Rücknahme der Immatrikulation (nur bei Neu- oder Ersteinschreibung bis 31.10. für ein WS und 30.04.
für ein SS möglich)
für das WS/SS
Sommersemesters:
3
0.
0
9.
Wintersemesters:
3
1.
0
3.
für den Studiengang
Grund der Exmatrikulation
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1.
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

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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Beendigung des Studiums nach abgeschlossener Prüfung Abschluss:
Datum:
Note:
Beendigung des Studiums, aber Prüfung noch nicht abgeschlossen
Beendigung des Studiums ohne Prüfung, da keine Prüfung möglich
Hochschulwechsel:
Aufgabe oder Unterbrechung des Studiums
Fehlende Rückmeldung
Beendigung nach endgültig nicht bestandener Prüfung
Sonstige Gründe:
Stand: 12.01.2015
_
Fortsetzung von Seite 1
Matrikelnummer bitte wiederholen:
Meine Chipkarte
füge ich bei
Info:
möchte ich behalten
gebe ich später ab
habe ich noch nicht erhalten
Das Chipkartenpfand wird nur innerhalb eines Jahres nach Exmatrikulationsdatum und nur bei Abgabe der Chipkarte
zurück erstattet! Keine Auszahlung von Chipkarten-Restguthaben, dieses bitte vorher aufbrauchen und Chipkarte später
abgeben! Bei Exmatrikulation zu einem bestimmten Stichtag ist die Chipkarte zur Entwertung vorzulegen.
Meine Bankverbindung für Rückzahlungen
Bank:
__________________________________________________
IBAN:
_________________BIC
________________
Mir ist bekannt,
1. dass
im
Fall
der
Studienbescheinigungen
bereits
durchgeführten
oder
Stammdatenblätter
Rückmeldung
ausgehändigte
ihre
Gültigkeit
verlieren.
2. dass im Fall der bereits durchgeführten Rückmeldung eine ggf. bereits aktualisierte Chipkarte
abzugeben bzw. vorzulegen ist, bevor eine Erstattung der bereits gezahlten Beiträge und
Gebühren erfolgen kann.
3. dass ich im Fall der Rücknahme der Immatrikulation verpflichtet bin, alle ausgehändigten
Unterlagen
(vorläufiger
Studienausweis
–
RMW-Ticket,
Studienbescheinigungen,
Stammdatenblätter etc.) zurückzugeben und erst danach (in der Regel frühestens Ende
Oktober bzw. Ende April) die Rücküberweisung der gezahlten Studien- und Semesterbeiträge
(abzüglich 30 € Gebühren gemäß der aktuellen Verwaltungskostenordnung des HMWK)
möglich ist.
Ich erkläre außerdem, dass ich keinerlei Bücher, Geräte, Schlüssel oder sonstige Gegenstände,
die zum Eigentum der Universität gehören, mehr besitze.
Ort, Datum
Unterschrift
Bearbeitungsvermerke (wird von der Universität ausgefüllt)
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Auszahlung des Sozialbeitrags:
€
Auszahlung des Chipkartenpfandes:
€
Sonstige Auszahlung
€
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Sozialbeitrag wurde eingezahlt – keine Rückmeldung erfolgt
(d.h. nicht rückgemeldet und keine Chipkarte aktualisiert – Studierende/r muss nichts mehr nachreichen)
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Rückgemeldet – Chipkarte abgegeben ja/nein
(Studierende/r ist rückgemeldet – hat den Stammdatenausdruck und die Chipkarte ist aktualisiert

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Chipkarte wurde zurückgesetzt
Säumnisgebühr mit Chipkartenpfand verrechnet
(ist bereits von Amts wegen exmatrikuliert und möchte mit Säumnisgebühr ordentlich exmatrikulieren)

Exmatrikulationsbescheinigung ausgehändigt/versandt am
Stand: 12.01.2015

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