様式１平成 29 年度平成 29 年度いわき市職員専門職・医療職採用候補者試験受験票いわき市職員専門職・医療職採用候補者試験受験申込票職種 ※受付番号生年月日昭和・平成ふりがな氏名性職種 ※受験番号ふりがな年月日（満歳）氏名写別男□ 〒次のような写真を、ここに貼ってください。女□ 電話番号（携帯電話可）現住所性別男□ 女□ 生年月日休暇中の連絡先〒電話番号昭和・平成〔宣誓欄〕私は、次のいずれにも該当しません。また、受験申込票及び履歴書に記入した事項は、すべて事実と相違ありません。（医療職については１を除く事項とする。）１日本国籍を有しない者（医療職は除く）２成年被後見人及び被保佐人３禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者４いわき市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者５人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、地方公務員法第 60 条から第 63 条までに規定する罪を犯し刑に処せられた者６日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者平成年月日氏名宣誓欄の日付と氏名は必ず本人が記入すること（記入のないものは受付できません） ◎注意１受験申込票及び受験票ともに※印の項目は記入しないこと。２宣誓欄の日付は、受験申込票（本票）を記載した日の年月日を記入すること。３本票のほか、履歴書を提出すること。身体障害者手帳をお持ちの方は、身体障害者手帳の写しを添えること。４受験申込票及び履歴書の記載内容に虚偽があった場合、失職する場合があります。年（満月真日・6 か月以内に撮影・脱帽、上半身、正面向・たて 5cm､よこ 4cm 程度・本人と確認できるもの歳）注意事項 1 試験は、平成 28 年 6 月 26 日(日)午前９時 30 分からです。 2 試験会場は、福島工業高等専門学校です。車の乗り入れはできません。 3 試験会場への入場は、午前８時 50 分からです。 4 次の物を、お持ちください。・受験票・鉛筆（HB）・黒ボールペン・消しゴム・昼食（建築職は除く。）注）携帯電話の使用は禁じます。（時計代わりも不可）