委　任　状
※委任状はすべて、依頼人本人が記入してください。
代理人
住　所　：
氏　名　：
依頼人との関係：
有　田　町　長　様
私は上記のものを代理人と定め、下記の事項の申請および交付を受けることを委任します。
１．必要な方の氏名　：　２．必要なもの　※必要なものに✔や、〇を記入ください。
□　住民票の写し　（謄本　・　抄本）
住民票
戸籍
（本籍記載　有 ・ 無）　（続柄記載　有 ・ 無）
通
□　戸籍（全部事項証明（謄本）・個人事項証明（抄本））
通
□　除籍　・　改製原戸籍　（謄本　・　抄本）
通
□　戸籍附票（全部　・　一部）
通
□　身分証明
通
□　所得証明　（個人　・　世帯）　（平成　年分）
通
□　課税証明　（個人　・　世帯）　（平成　年度分）
通
□　所得課税証明　（個人　・　世帯）　（平成　年度分） 通
税務
□　納税証明 （平成　年度分）　通
□　評価証明　（土地全筆　・　家屋全棟　・　一部）
通
□　名寄帳
通
□　住所変更手続き全般
その他
□　その他（　）
通
※　使用目的
（　）
平成　年　月　日
依頼人　本　籍　：　佐賀県西松浦郡有田町
（※戸籍証明の場合は必ず記入してください）
住　所　：
氏　名　：
生年月日：
電話番号：
※住民票および税証明の場合は、本籍の記載は不要です。
㊞

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