税証明等の申請書（記入例） 那須烏山市長 様 申 請 者 （窓口にきた人） 住 所 〒３２１－○○○○ 那須烏山市○○○○ 氏 名 ○○ ○○ 連絡先電話 ○○○○ （ 所有者又は 住 所 納税義務者 氏 名 ○○ ） 平成○○年○○月○○日 生 年 明･大 月 日 昭･平 ○○．○．○○ ○○○○ この氏名欄には、同一世帯で収入のある方全員 の名前をご記入ください。該当者が複数人いる 場合は、「○○○○、○○○○、○○○○」とご 記入ください。住所は右のチェックの「申請者と同 一」にチェックを付けてください。 □ 申請者と同一 □ 申請者と同一 (確認) ＊自書の場合は押印を省略できます。 ＊法人の場合、法人からの委任状又は申請書に社印又は代表者印の押印が必要です。(所在証明除く) ＊別居又は別世帯の人の証明は委任状、亡くなった人の証明は相続関係のわかる戸籍等が必要です。 ①評価証明 一部の場合は不動産の表示を記入 □ 土 地 （全部 ・ 一部） （27年度分）を1通、税務課窓口で 通 那須烏山市 ③の所得証明書（世帯用） 発行いただきます。手数料で200円必要になります。 〃 （全部 ・ 一部） 通 証明書の発行には、本人確認のため、運転免許証または健康 保険証が必要になります。 〃 □ 家 屋 ②公課証明 □ 土 地 （全部 ・ 一部） 通 〃 □ 家 屋 （全部 ・ 一部） 通 〃 ③所得証明（世帯用） （ ２７ 年分） ④児童手当用所得証明 （ １ 通 年分） ⑩所有証明 通 □ 土 ⑤課税証明 通 地 □ 家 屋 □ 資 産 □ 住 民 税 ⑥住民税決定証明 （ 年度分 ） ⑦非課税証明 ⑧納税証明 （ 年度分 ） 通 ⑪所在証明 通 ⑫その他 通 （ 証明） 通 ⑬閲 覧 通 通 納税義務者の ※個人番号 □名寄せ帳 枚 □地番現況図 □航空写真 枚 （又は、法人番号） □ 住 民 税 □ 固 定 資 産 税 ※申請者と同一世帯で収入の ある方全員との関係について、 ◆継続検査用は、個人番号不要 □ 軽 自 動 車 税 （縮尺 1/ ）※地番は上記に記入 該当するものにチェックを付け てください。複数人いる場合は、 □ 軽 自 動 車 税 継続検査用 軽自動車登録番号 （ ） 複数にチェックを付けてください。 □ 法 人 市 民 税 □ 国民健康保険税 ⑨法人完納証明（全ての税目の納税確認） 所有者又は納税義務者承諾済 氏 名 確 認 欄 ※申請者の氏名（窓口にきた人）をご記 入ください。 ※烏山庁舎のみの交付となります。 通 【所有者等との関係】 □ 夫妻 □父母 □祖父母 □ 子 □その他（ ） 手数料：無料・有料 【申請者本人確認】 （ 200 円） 運転免許証 ・健康保険証 ・その他 ／ 番号等（ ） 【個人番号記載確認】 ・申請者記入 ・ ＴＡＳＫ照会 レシー ・未記入 （ 記入拒否 、照会不能、 ） ト番号 担当
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