市・県民税（給与所得等に係る特別徴収）の
受付印
納期の特例の要件を欠いた場合の届出書
平成　年　月　日提出
福井市長　様
届出者
住所（所在地）
氏名（名称）
㊞
電話番号
特別徴収義務者指定番号
福井市市税賦課徴収条例第３４条の４の規定により、市・県民税特別徴収税額の納期
の特例の要件を欠いたので届け出ます。
記
１　この届出書を提出する日における給与支給人数
（臨時に雇用している者の数はカッコ内に記入してください。）
人（臨時　人）
２　納期の特例により納付する税額（　年度分）
円
（平成　年　月分まで）
３　この届出以降に納付する税額（　年度分）
円
（平成　年　月分から）