記入例 - 清瀬市

様式第２号
記入例
平成２×年 ××月 ××日
手続代行選任届
清瀬市長
（申込者）
住
清瀬市中里 5-×××
所
フリガナ
氏
キヨセ
タロウ
清瀬太郎
名
電話番号
印
０４２－×××-××××
私は、下記の者を清瀬市太陽光発電システム等設置補助金の申込に係る手続きの代行者として選任
したので、届けます。
住所又は所在地
東京都〇〇市〇〇〇
×丁目××-××
カブシキカイシャマルマルマルカイシャ
フリガナ
氏名又は名称
株式会社〇〇〇会社
電話番号
×××-×××-××××
手
続
代
事
行務
手
営業所名
〇〇営業所
フリガナ
トウキョウジロウ
担当者名
東京次郎
住
東京都〇〇市〇〇〇
印
者続
き
所
平日の日中
連絡が取れる
電話番号
×丁目××-××
窓口へ来た方
※提出書類の内容について確認する
０９０-××××-××××
場合があります。

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