平成年月日清瀬市長殿申請者住所代表者印電話きよせ介護

様式第２号（第８条第１項関係）
受付番号
平成
年
月
日
清瀬市長殿
申請者
住所
代表者
印
電話
きよせ介護サポーター活動対象施設指定申請書
きよせ介護サポーター活動の対象施設として指定を受けるため、きよせ介護
サポーター事業実施要綱第８条第１項の規定に基づき下記のとおり申請します。
記
項
目
①レクリエーション等の指導・参加支援
②お茶だし・食堂内の配膳・下膳などの補助
③喫茶などの運営補助
④散歩、外出、館内移動の補助
活動内容
⑤行事等の手伝い
（模擬店、会場設営、利用者の移動補助、芸能披露など）
⑥話し相手
⑦施設内の整備（館内美化、植栽の手入れなど）
⑧洗濯物の整理、シーツ交換、掃除など
⑨その他、市長が必要と認める活動（別紙のとおり）
施設名
活動場所
住
所
電話番号
該当に○

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