宮城県任期付職員採用選考考査 受考申込書 氏 名 国 籍 日本国籍の方は✓してください。 ふりがな □ 申 込 職 種 日 本 国 籍 受 考 番 号 土 木 （注） 受考番号は記入しないでください。 生年月日 昭和・平成 年 月 日 性別 男 ・ 女 受考地 現 住 所 ふりがな 郵便番号 （ － 脱帽，正面向きで上半 身を撮ったタテ6㎝ × ヨコ4.5㎝の写真を貼っ てください。 ） 電話番号1（ 電話番号2（ － － － － ） ） 仙台 ・ 東京 （注）希望を○で 囲んでください。 （注） 緊急の連絡をする場合がありますので，必ず連絡できる電話番号を記入してください。 連 絡 先（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入してください。考査の結果はこちらに郵送します。） ふりがな 郵便番号 （ － ） 電話番号（ 学 校 名 学 歴 － 学 部 ・ 学 科 － ） 在 学 期 間 Ｓ・Ｈ Ｓ・Ｈ Ｓ・Ｈ Ｓ・Ｈ 年 年 年 年 月 月 月 月 ～ ～ ～ ～ 年 年 年 年 卒業（修了）・卒業（修了）見込みの区分 月 月 月 月 （注） 学歴は高等学校から記入してください。 私は宮城県任期付職員採用選考考査を受考したいので，申し込みます。 なお，私は次の各号のいずれにも該当しておりません。また，この受考申込書に記入した内容は全て事実と相違ありません。 (1) 日本の国籍を有しない者 (2) 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） 平成 こ (3) 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (4) 宮城県職員として懲戒免職の処分を受け，当該処分の日から２年を経過しない者 (5) 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し，又はこれに加入した者 氏 名（自署） 年 月 日 勤 務 先 職 務 内 容 雇用形態 職 歴 在 職 期 間 週当たりの勤務時間数 Ｓ・Ｈ 年 月 日～ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日～ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日～ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日～ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日～ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日～ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日～ 年 月 日 時間 （注） 職歴には在学中のアルバイト等を除いてください。期間に空白がないように記入し，無職の場合は「無職」とし，その期間を記入してください。 また，職務経験要件（宮城県任期付職員（土木）募集要項「３ 応募資格 （１）(b)」）に該当することにより応募資格を満たす方は，当該職務経験についても必ず記入してください。 なお，職務内容は詳しく記入してください。 資 格 ・ 免 許 の 種 類 資 格 ・ 免 許 取 得 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 （注） 資格保有要件（宮城県任期付職員（土木）募集要項「３ 応募資格 （1）(a)」）に該当することにより応募資格を満たす方は，当該資格についても必ず記入してください。 配置先（派遣先）意向（該当する項目に☑してください） □ １ 宮城県（本庁又は地方機関）及び下記市町どこでも可 □ ２ 宮城県（本庁又は地方機関）への配置を希望 □ ３ 市町への派遣を希望（下記市町どこでも可） □ ４ 市町への派遣を希望（市町別に勤務の希望を記載する）・・・該当する項目に○をつけてください。希望しない場合はその理由も記入してください。 市町名 積極的に希望 希望する 希望しない 希望しない理由 市町名 石巻市 山元町 塩竈市 松島町 気仙沼市 南三陸町 積極的に希望 希望する 希望しない 希望しない理由 多賀城市 （注） 必ずしも希望どおりの配置先（派遣先）となるとは限りません。また，宮城県（本庁又は地方機関）への配置を希望した場合，勤務する地域は選択できません。 分
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