2016 年 度 一 般 入 試 個 人 成 績 開 示 願 い 入試広報部長 殿 下記のとおり、私が受験した 2016 年度一般入試の個人成績を開示していただきたく,申請致します。 申 請 日 2016 年 月 日 〒 住所 氏 名 様 受験学部学科 方 式 生年月日（西暦） 学 部 学科 S 方式 ・ Ａ方式（ ３教科 ・ ２教科 ） ・ Ｂ方式（ 前期 ・ 後期 ） １９ 年 月 日 その他 立 出身高校名等 高等学校 《記入上の注意》 ① 太線枠内を記入してください。 ② 二重線内に記載した住所氏名宛てに「個人成績票」を書留速達便で郵送します。 ③ 身分証明書（写）をご提出ください（本学学生は学生証（写）で可）。 ④ 成績開示申請期間は５月２日（月）から６月３０日（木）までです。 受付 No. 受付印 入試広報部切取 個人成績開示申請（本人控） ※個人成績票は、申請日の翌週（原則として月曜日）書留速達便で郵送します。 ※７月末日になっても届かない場合は、入試広報部までお問い合わせください。 ＴＥＬ：０３－３４８２－９１００ Ｅ－MAIL：[email protected] 受付 No.
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