ひろしま医療情報ネットワーク（HMネット）参加施設退会届出書

ひろしま医療情報ネットワーク（一般社団法人広島県医師会）
文書管理番号（ＨＭ届－003）
ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）
参加施設退会届出書
一般社団法人広島県医師会
ひろしま医療情報ネットワーク
代表者平松恵一様
当施設は、ひろしま医療情報ネットワークの退会を希望しますので、以下の通り
申請致します。
届出
日：平成
施設
名：
年
月
日
施設責任者：
印
ネットワーク担当者：
【退会される施設様へ】
§利用料金について
・年度一括前払いをご利用の場合、年度途中退会での利用料返金は致しません。
・月払いをご利用の場合、退会月分の利用料までお支払いいただきます。
§本届出書と同時にセキュリティトークンのご返却をお願い致します。
本
[ ｼﾘｱﾙ No.
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§差し支えなければ、退会理由をご記入ください。

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