保 護 者 承 諾 書
平成 年 月 日
私は、 (参加者氏名)の保護者として、『お遍路事業』の内
容を了承し、同意事項を承諾した上で上記の者の参加に承諾を致しま
す。
✓記入お願いします
□ 注意事項を守り、みんなと仲良く、スタッフの指示を従います。
□ 虫刺され・怪我等をする可能性があります。
□ 貴重品、その他荷物管理は自身で行います。盗難や紛失については、自責・他
責問わず、スタッフ等一切の責任を問いません。
参加者氏名
参加者住所 〒
保護者氏名
続柄
保護者住所 〒
緊急連絡先 (携帯・自宅・会社・その他)
・
【注意】
必ず保護者の自筆でご記入ください
一般社団法人 大洲青年会議所
TEL 0893-24-7107（事務局）
FAX 0893-24-5225
担当者：青少年開発委員会 委員長 太田 博之
携帯：090-9559-4563
アドレス：[email protected]