人を対象とする研究倫理審査申請書

（事務局記入欄）受付番号
衣笠 C／BKC－人医－20
－
様式 2
研
究
倫
理
審
査
申
請
書
20
立命館大学長
年
月
日
殿
研究責任者（申請者）
氏
名：
印
所属・職位：
TEL / 内線：
E-mail：
下記の研究について、倫理審査を申請いたします。
記
1.研究課題名
2.研究代表者
所属・職位・氏名：
○○○○科・○○課程・○○○○
等
例）応用人間科学研究科・修士課程 2 回生・○○○○
例）産業社会学部・教授・○○○○
3.共同研究者
所属・職位・氏名・役割：
4.指導研究者
所属・職位・氏名：
※学部生・院生は記
載してください。
○○○○科・教授・○○○○
5.研究期間
※3 年以内で設定し
てください。
6.研究の種別
20
年
月
等
日（承認日以降）
～
20
年
月
日
※倫理審査委員会承認後の日程をおおよその開始日とし、学位論文研究の場合、終了日は年度末に設定する。
☐人を対象とする医学系研究に関する倫理指針に該当する研究
☐ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針に該当する研究（遺伝子配列解析：☐含む
☐含まない）
☒上記以外の人を対象とする研究
7.迅速審査
☐立命館大学人を対象とする医学系研究倫理規程第 12 条(1)～(3)に該当するため、希望する
☐立命館大学における人を対象とする研究倫理審査委員会規程第 9 条(1)～(3)に該当するため、希望する
☐希望しない
⇒希望する場合の具体的な理由：
※初めて倫理審査申請を行う場合は、「希望しない」に該当する。
8.添付書類
☐チェックシート
☐同意書
☐研究倫理審査申請書（本紙）
☐同意撤回書
☐参考文献
☐研究計画書
☐被験者への説明文書
☐調査票・アンケート用紙
☐その他（
）
※電子データにて事務局へご提出ください。
【2016 年 1 月制定】
人を対象とする医学系研究倫理審査委員会
人を対象とする研究倫理審査委員会

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