残　留　農　薬　検　査　依　頼　書　【国内青果用】〒御社名ご住所 Tel Fax ﾌﾘｶﾞﾅ部署名担当者氏名 e-mail 報告書宛名同上　・その他（　）報告書送付先同上　・その他（　）請求先現金同上　・その他（　）支払い方法報告書部数英語版　発行部数　枚・英語版が必要な場合□にチェックをしてください。通常は日本語版１部となります。報告書複数発行の場合１部\2,000となります。検体受付完了の連絡を希望する希望しない分析結果の速報を試料番号試料名ブランド名産地※2 検体到着予定日振込（支払条件：　）年月日 AM 希望する希望しない分析終了後の検体について※1 品種生産者 PM 返却検査項目※3 団体名又は輸入者国内専用200種試料１国内専用348種廃棄特急対応※4 特急追加検査項目および備考記入欄国内専用200種試料2 国内専用348種特急追加検査項目および備考記入欄国内専用200種試料3 国内専用348種特急追加検査項目および備考記入欄国内専用200種試料4 国内専用348種特急追加検査項目および備考記入欄 ※1　返却の場合、送料はお客様のご負担とさせていただきます。なお、未記入の場合は廃棄させていただきます。 ※2　産地は必ずご記入お願い致します。 ※3　検体到着後、200種は通常3営業日、347種は通常5営業日での速報となります。 ※4　特急対応の場合は、別途料金が掛かります。納期と料金についてはお問い合わせください。 ※　検体混雑時、農薬が検出した場合は、通知日数より多くの日数を頂くことがありますので予めご了承ください。この依頼書を事前にFAXで送っていただき、コピーを検体と一緒に下記送付先まで送付して下さい。株式会社　ベジテック　理化学分析センター　〒216-0012 神奈川県川崎市宮前区水沢1-1-1 TEL（044）750-8921 備考欄担当印弊社記入欄受領日：報告予定日： URL:http://www.vegetech.co.jp/ FAX（044）750-8990 管理番号：LY-441-P1-3